课件：心衰治疗.ppt

* 心衰的治疗原则（2） （如可达龙， β受体阻滞剂，AICD，抗快速心律失常起搏，DDD Pacemaker等）降低心源性猝死的发生。 基本原则之五是改变生活方式及康复（如戒烟，限盐，限水，限过量摄入热量，康复锻炼，有利于改善外周循环反应和肌肉代谢，促进体力恢复，改善生活质量。 目前，长期治疗慢性充血性心衰，可降低心脏血管重构，延缓心衰进展，提高生存率的经循证医学证实的药物有：洋地黄，利尿剂， β阻滞剂，ACEI，AⅡ RA和抗醛固酮制剂。 * 心衰的治疗目标： 近期目标：纠正血流动力学异常，提高心搏出量 减轻体、肺循环淤血 改善临床症状。 远期目标：抑制过度激活的神经内分泌因素，减轻 心脏重构防止心肌损害的进一步加重， 提高运动耐量， 改善生活质量， 提高 存活率。 * 目前, 主要的药物治疗是使用正性收缩能药物，提高心肌收缩力，增加心搏量 ；应用利尿剂排出体内潴留过多的钠和液体，改善体、肺循环淤血；应用血管扩张剂，减轻心脏的前、后负荷，提高左心搏量和改善肺淤血 ；使用抑制过度激活的神经、体液因子的药物如β受体阻滞剂 和ACEI、ATⅡ-A和抗醛固酮药物，减轻心脏重构，提高远期存活率。 几个治疗问题 1、坚持一般常规治疗基础上，治疗一切可以纠正的基本因素，尽量恢复正常窦性心律，去除诱发因素，治疗心衰自身或治疗后引起的各种并发症等。 2、正确使用正性收缩能药物， 利尿剂和血管扩张剂。 * 洋地黄强心甙的使用（1） 药理机制：与心肌细胞膜Na+－K＋－ATP酶结合，提高 细胞浆钙浓度。 药理效应：提高心肌收缩力，增加心搏出量，通过抗交感神经及拟迷走神经效应及电生理效应，减慢窦性心率，特别是阻断房室传导，减慢房颤时的快速心室反应。洋地黄的电生理效应是心电图上治疗及中毒表现的基础（心律失常、ST改变……） 洋地黄与钾的关系：低血钾促进洋地黄的效应和毒性反 应；高血钾降低其效应和毒性反应的发生。 洋地黄的逅应症和禁忌症； * 洋地黄强心甙的使用（2） 洋地黄毒性反应和处理：分心外和心脏本身表现 (各种心律失常） 洋地黄制剂的种类及使用方法：负荷量和维持量 的给予和选择，单纯给予维持量的指征和益 处。 药物有效浓度和恒定浓度的概念； 长期服用洋地黄的指征：慢性充血性心衰基本病 因不能消除，心脏中度以上扩大，房颤者休 息时心室率）90次／分 ，不能耐受2g/日氯化 钠者（在利尿剂使用基础上）。 * CAMP依赖性正性收缩能药物的使用 两类药物： β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 二者通过不同途径提高心肌细胞浆ca2+浓度，增加心肌细胞收缩力，均属强效、速效强心药，仅适宜短期静脉注射治疗急性左心衰竭，不能长期使用治疗慢性充血心衰 ，否则可进一步损害心肌，使患者存活时间缩短。 β受体激动剂主要有多巴酚丁胺及多巴胺。适应症， 主要药理作用、副作用， 使用方法。 PDEI主要有氨力农， 米利农。 用法及特点（强心同时周围血管扩张）， 对肺心病治疗的价值（直接降肺A压 ，不影响氧分压） * 利尿剂的使用： 利尿剂治疗心衰的机理：静脉注射减轻前负荷（静脉扩张），随后排出体内过多的水和钠， 同时改善体、肺循环淤血。 适应症：肺淤血、肺水肿、 减少体液容量、治 疗顽固性水肿和脏器淤血。 利尿剂的种类及给药方法。 利尿剂使用的注意事项：避免利尿过多所致的心搏出量↓ ，HR ↑和血压↓。注意长期利尿可致RAS激活及继发性醛固酮增多及抗利尿反应，电解质紊乱，脂肪及糖代谢，尿酸代谢障碍等。 * 血管扩张剂的使用（1） 治疗心衰的重大进展，血管扩张剂的药理效应 动脉扩张剂（提高心搏出量）、静脉扩张剂（减轻左心前负荷）、动、静脉扩张剂（二者兼 具）。如图： SV VEDV 正常 心衰 V A+V A * 血管扩张剂的使用（2） 血管扩张剂的适应症 ：肺淤血和心搏出量减低。 急性左心衰：静脉滴注，严密监测心率及血压 避免低血压及心率过速，必要时可予儿茶酚胺类药物合用，前负荷不足时慎用静脉扩张剂。 长期口服治疗慢性充血性心衰时，由于激活肾素可致继发性醛固酮增多，体液贮留，假性耐药， 应间断服用利尿剂联合治疗。 仅ACEI及ANGⅡ-A，