课件：休克讲稿.ppt

一、休克的病因分类（大学急诊教材分为五大类）（一）低血容量性休克； （二）心源性休克； （三）感染性休克； （四）过敏性休克； （五）神经源性休克。 7．其他药物 (1)糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏性休克，可应用 氢化可的松300-500mg/d．疗程不超过3--5日；或地塞米松5～20mg/次，静滴，以5%葡萄糖注射液稀释，一般用药1-3日。 (2)纳洛酮：鸦片受体阻滞剂，具有阻断B内腓肽的作用。首剂0.4-0. 8mg静注，2-4小时可重复，继以4.0mg纳洛酮加在500ml液体内静滴。 二、心源性休克 （一）临床特点 心源性休克的临床表现与其他类型休克相似，但应注意，原有高血压患者，虽收缩压大于90mmHg，却比原有基础血压降低40mmHg或下降30%以上，并伴脉压缩小时，可能发生心源性休克。心功能指标为：C12. 2L/(m2.min)，PAWP 18mmHg。 肺栓寒所致心源性休克表现起病急骤、剧烈胸痛、咯血、呼吸困难，可在1小时内死亡。 有心包压塞者病情发展快，有低血压、脉压小、奇脉、心音遥远微弱，心率增快、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性、心电图ST-T改变，但无Q波。 （二）急救处理 1．一般治疗 必要时给予吗啡 镇静。 2．抗心律失常 快速心律失常使用 胺碘酮、利多卡因；缓慢性心律失常使用 阿托品、 异丙肾上腺素；必要时安装 临时心脏起搏器。 3．血管活性药与血管扩张剂联合应用 有利于减轻心脏前、后负荷，防止肺水肿。 多巴胺、多巴鼢丁胺、间羟胺等均可提高血压、恢复器官灌注，如血压不低，可与硝酸甘 油、乌拉地尔或硝普钠联合静脉滴注。硝普钠：0.5 – 10ug/( kg．min)静滴，尤其适用 于急性心肌梗死合并心源性休克；乌拉地尔：适用于周围灌注不足而无肺淤血者，20- 80ug/min静滴。 4．限制补液量，注意补液速度 鉴于心功能不全，肺循环障碍，成人每日人液体量 应控制在l500ml左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如CVP≥lOcmH2O或PAWP 12mmHg时注意补液速度应适当，避免心力衰竭加重，并发肺水肿。 5．强心剂 在急性心肌梗死发病24小时以内,原则上不使用洋地黄类药物。如果出现 心力衰竭，肺水肿时 建议小剂量、分次应用。临床已趋向于 应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，如氨力农，静脉负荷量0.75mg/kg．维持量5-10ug/kg。 6．糖皮质激素 急性心肌梗死一般不用或少用，使用时间宜短，否则影响梗死心肌 愈合，加重心功能不全，易造成心脏破裂。 7．心肌保护药 能量合剂和极化液对心肌具有营养支持和预防心律失常的作用，1，6一二磷酸果糖 在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。 8．机械辅助循环 急性心肌梗死合并心源性休克患者,药物治疗无效时，如有条件应使用主动脉内气囊反搏术(IABP)，或在其支持下进行 急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥手术。 ? 三、感染性休克 （一）临床特点 又称 脓毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。广泛组织破坏和体内毒性产物的 吸收也易引起 感染性休克。 1．全身表现 寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等。临床上根据四肢皮肤温度差异可分为“暖休克”和“冷休克”，前者为“高排低阻型”，后者为“低排高阻型” 2．意识状态 轻者烦躁不安，重者昏迷或抽搐。 3．肾脏 少尿或无尿，尿量0. 5ml/( kg．h)。 4．肺 主要表现为呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮肤和口唇发绀等。 5．心脏 常发生中毒性心肌炎，急性心力衰竭和心律失常。 6．胃肠 可发生血管痉挛、缺血、出血、徽血栓形成，肠源性肺损伤；肝功能各项酶和血糖升高。 7．皿液系统 血小板进行性下降，各项凝血指标下降，微血栓形成，全身性出血。 8．甲皱循环与眼底改变 常因微血管痉挛造成甲皱毛细血管襻数目减少，周围渗出明显，血流呈断线、虚线或泥状，血色变紫。眼底检查可见小动脉痉挛、小静脉 淤血扩张，动静脉比例变为1 ：2或1:3．严重时有视网膜 水肿，颅内压增高者可出现视乳头水肿。 （二）急救处理 1．液体复苏(fluid resuscitation) (1)早期液体复苏 是感染性休克治疗最重要的措施，在最初6小时内达到以下目标: ①CVP达到8—12mmHg；②MAP≥65mmHg或SBP≥90mmHg；③尿量≥0.5ml/( kg． h)；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO