急性心力衰竭综合征研究进展1.docVIP

重新认识急性心力衰竭综合征(综述) 急性心力衰竭综合征(acute heart failure syndrome, AHFS)指的是心力衰褐症状和体征 逐渐或突然加重，需要紧急处理的一类临床状态，其症状主要源于肺淤血。 流行病学 AHFS与急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在流行病方面有其相似性， 如在美国年发病率均为100万左右，住院死亡率都是3-4%,侃AHFS后果更严重。AMI临 床干预目标明确，经规范治疗后可明确获益，而且对AMI临床干预的临床证据比较充分， 多数的干预措施具备A级试验和研究级别的证据。AHFS则相对而言证据明S不足，且多数 干预措施获益不确切L 根据ADHERE、EURO HF和OPTIMIZE三个登记研宂20万例以上的资料统计， ADHERE研究2发现所有AHFS忠者住院期间死亡率4%，而在ICU治疗的心袞患者死亡率 高达10.6%。而EURO HF研宄3发现AHFS患者住院期间死亡率更高，达6.9%，再住院 者达24.2%o OPTIMIZE研究4发现AHFS患者住院期间死亡率2.9-3.9%,出院后2-3月死 亡率 9.5-9.8%,再住院者 29.2-29.9%。 以上资料均提示AHFS的治疗效果甚为不佳，关于AHFS的治疗缺乏较为系统的研宂， 这咎更应引起目前人们对AHFS治疗的重视。 预后判断 近年的研究发现，影响AHFS患者近屮期以后的主要因素包括：低血压、合并冠心病、 心肌坏死标志物升高、肾功能减退、低钠血症和血浆脑钠素等L Ghoerghiade等在2006年报道，对OPTIM1ZE-HF研究的48000多例住院AHFS患者住 院死亡率的分析中发现，入院时收缩压是患者住院期间以及出院后死亡率的重要预测因子 图1.OPTIMIZE-HF结果（收缩压与在院死亡率） 图1.OPTIMIZE-HF结果（收缩压与在院死亡率）s。在院死亡率(％) 1 O OPTIMIZE-HF研究的48000余例住院AHFS患者中合并冠心病者90天死亡率显著高 于无冠心病（多数为扩张型心肌病）患者（图2） 6。AHFS合并冠心病是很常见的，资料显 示冠心病与AHFS住院死亡率以及出院后期死亡率较差相关6。 Kaplan-Meier生存评估0 10 Kaplan-Meier生存评估 0 10 20 30 40 50 60 70 随访时间（天） 80 90 累计存活情况 图2. AHFS合并冠心病和无冠心病患者的90天存活率Kaplan-Meier曲线6. 在不少AHFS患者中会发现血浆心肌坏死标志物升高，这无疑是严重心肌损伤或心肌 灶性坏死的标志。心脏特异性肌钙蛋白（cTiiT）是敏感性和特异性最高的标志物。对AHFS 患者出院后长期随访同样发现cTnT对死亡率有预后价位7。 不合井肾脏疾病AHFS忠者如发生肾功能减退或袞竭是经典的心肾综合征表现，是预示 患者预沿不佳的重要征象。近年来开始关注常规肾功能指标“正常”AHFS患者肾功能指标及 其动态改变对患者预后的影响。2006年de Silval等8发现，不仅基础血清肌酐（Scr）升高 的AHFS患者预后差，Scr在“正常范围”内动态升高也对死亡率增高有重要作川。（图3） o%saoils SS0Low Medkjm o%saoils SS0 Low Medkjm No wnr ho war MWIvm NO WRF WRF WRF wnr WRF： Iob (SCr増加0.3-1.2mgZdl〉? medium (S( i?推加 1.2-2.Unig/II〉? high ( S( i?增加2Jhug/dl以上) 图5. AHFS患者Scr动态改变对死亡的预测OR值8 2005年，Fanarow等在3万余例急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中甚至发现， BUN43mg/dl同时血压115mmHg的患者住院死亡率高达23.6%,而无上述情况者死亡率 为1.8%9。AHFS患者在迄今最大样本量（18万余例患者）的ADHF登记研宂10中发现， 血浆BUN含量和低血压对预测AHFS患者住院死亡率价值最大。同吋还发现，在AHFS患 者中以估测肾小球滤过率（eGFR）评价AHFS患者肾功能，eGFR降低的患者住院死亡率 明显升尚。 水-电解质平衡直接影响AHFS患者的预后，多年以来临床对容B:平衡和血清钾离子浓 度极为重视。近年來，随着登记研究的深入，血淸钠离子浓度更是受到重视。2005年，Klein 等11在OPTIMIZE-HF研宄屮发现，血清钠离子浓度每降低lmeq/L,接近140meq/L的AHFS, 会导致患者死亡率升高3%,再住院率也显著升高。 分类与治疗 AHFS的分类方法R前常用的有两个，一个