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如何制定mCRC整体治疗策略石 敏南方医院肿瘤内科P-AVS-2017.03-089 Valid Until 2019.03 本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。 整体治疗策略的应用显著延长了mCRC患者的OS中位OS3020100BSC5-FU伊立替康1卡培他滨2奥沙利铂3贝伐珠单抗4时间 (月)西妥昔单抗5,6帕尼单抗7阿柏西普8瑞戈非尼9* 1980s 1990 2000s 20101. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004; 3. Rothenberg, et al. JCO 20034. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 5. Cunningham, et al. NEJM 2004; 6. Van Cutsem, et al. NEJM 20097. Van Cutsem, et al. JCO 2007; 8. Van Cutsem, et al, JCO 2012; 9. Grothey, Van Cutsem, et al. Lancet 2012整体治疗策略=充分运用+合理布局有效药物一线治疗二线治疗三线及以后治疗 化疗药物：5FU/卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、TAS-102靶向药物：贝伐珠单抗、阿帕西普、雷莫卢单抗、西妥昔单抗、 帕尼单抗、瑞格非尼 免疫治疗药物： Nivolumab、Pembrolizumab mCRC患者的一线治疗选择2016 ESMO：基于靶向药物的一线治疗方案生物（靶向）制剂适用于绝大多数患者，除非有禁忌证[Ⅰ，A]VEGF抗体贝伐珠单抗应和以下化疗方案联合应用 --双药化疗，FOLFOX/CAPOX/FOLFⅠRⅠ --在以减瘤（肿瘤退缩）作为治疗目标的特定适合患者，可用三药方案 FOLFOXⅠRⅠ，该方案也适用于BRAF突变的身体适合的患者[Ⅱ，B] -- 氟脲嘧啶单药，用于不能耐受积极治疗的患者[Ⅰ，B]EGFR单抗应该与如下方案联合 --FOLFOX/FOLFⅠRⅠ[Ⅰ，A]。 --以卡培他滨为基础或静脉推注5-FU为基础的化疗方案不应与EGFR单抗联合使用[Ⅰ，E]E. Van Cutsem, et al. Annals of Oncology 0: 1–38, 2016ESMO指南明确提出一线治疗决策制定的驱动因素年龄体力状态器官功能合并症病人的态度 /期望/偏好患者特征毒性灵活性生活质量社会经济因素一线治疗治疗特征肿瘤特征临床表现：肿瘤负荷 / 肿瘤部位肿瘤生物学RAS突变状态BRAF突变状态E. Van Cutsem, et al. Annals of Oncology 0: 1–38, 2016患者特征——不同患者给予不同治疗强度治疗强度双药治疗 ± 靶向持续治疗诱导 + 维持三药治疗 ± 靶向诱导 + 维持单药治疗± 靶向患者特征肿瘤特征——不同RAS基因状态不同治疗选择准确的RAS检测必须包括完整的KRAS及NRAS不同分子分型指导不同靶向药物选择RAS WT45-50%RAS检测西妥昔单抗/贝伐珠单抗 RAS MT50-55%贝伐珠单抗BRAF MT~7%高强度治疗EXON 1EXON 2EXON 3EXON 4KRAS12135961117146EXON 1EXON 2EXON 3EXON 4NRAS12135961117146Sorich, et al. Ann Oncol 2014肿瘤特征——不同肿瘤部位生物学特征不同右半结肠左半结肠更低（上升）女性发病率更高（下降）男性高TNM 分期肿瘤更大更多粘液型表现低TNM 分期肿瘤更小MUTYH-相关性息肉遗传学家族性腺瘤息肉病更多活性免疫细胞促进免疫原性免疫学免疫活性降低促进耐受性CIMP/MSI/BRAF阳性肿瘤占多数分子通路染色体不稳定性肿瘤占多数更差生存率更佳左半60%右半40%回顾性分析包含6个荟萃分析，12个回顾性，62个观察研究和7个追加支持文献 Lee GH, et al. Eur J Surg Oncol 2015;41:300–308既往数据显示：mCRC患者接受贝伐珠单抗，左右半结肠OS差异不明显(K)RAS WT或ITT患者OS：月n=113n=75n=109n=79n=127n=39n=162n=79RAS野生ITT人群KRAS野生IT