课件：胸腔积液的诊断和鉴别诊断.ppt

* 肺吸虫性胸膜炎 积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。 与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效 夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。 * 恙虫病性胸膜炎 恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。 * 恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水， * 恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。 * 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液（malignant） 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血性，量多，增长迅速 CEA20μg/L,LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？？ * 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。 * 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 诊断依据： 1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎 * 结缔组织病与变态反应疾病 二.结缔组织病并发胸膜炎 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。 混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等 三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 * 其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 》） 3.血胸或血气胸： * 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南 * * * 许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂 * 胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。 在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。 超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。 * 当胸腔积液红细胞压积＞50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。 ? 表1 漏出性胸腔积液的病因 液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸/假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米巴脓肿破裂 * Light 标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。其准确度可达93%～96%。因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其他标准所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液。 * 表2　漏出性胸腔积液的病因很常见的原因 左心室衰竭?? 肝硬化较不常见的原因?? 低白蛋白血症?? 腹膜透析?? 甲状腺功能低减?? 肾病综合征?? 二尖瓣狭窄罕见原因?? 缩窄性心包炎?? 尿胸?? Meigs综合征 * 表3 渗出性胸腔积液的病因很常见的原因? ? 恶性肿瘤?? 肺炎旁胸腔积液?? 结核较不常见的原因?? 肺栓塞?? 类风湿关节炎和其他自身免疫性胸膜炎?? 良性石棉性积液?? 胰腺炎?? 心肌梗死后?? 冠状动脉旁路移植术后罕见原因?? 黄甲综合征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌