课件：慢性肾衰竭.ppt

3、钾 高钾血症：晚期，少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢、高钾饮食或使用含钾药物 ? 心律失常，严重者心跳骤停 低钾血症：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐、腹泻等 4、钙 低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和VitD3代谢异常，很少出现手足抽搐等低钙表现，但可因注射NaHCO3诱发 高钙血症：继发性甲旁亢? 高钙血症? 骨痛和转移性钙化 5、高磷血症：肾性骨病发生的原因之一 GFR? ?肾排磷? ?血磷? PTH? ?骨磷释放? ?加重高磷血症 6、高镁血症： Mg++1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振 Mg++2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积： 铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血 与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关 8、代谢性酸中毒： GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降 肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍 实验室和特殊检查 血常规： RBC↓, Hb↓, 正细胞、正色素性贫血；WBC↑or↓；PLT ↓or N，功能减退 尿液检查： Uosm↓, 尿比重↓, 甚至等渗或等比重尿，夜尿↑ 尿量减少，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣检查：RBC, WBC, 上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型 肾功能检查：CCr↓，SCr↑ 血生化检查： 血浆蛋白↓，总蛋白60g/L， 低钙、高磷， 钾、钠随病情而定 影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小 诊断 一、慢性肾衰竭的诊断 慢性肾衰竭系统表现 实验室检查： CCr↓，SCr↑，等 B超：双肾缩小 二、原发疾病和加重因素的诊断 基础疾病的诊断 寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素 ①原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎 ②血容量不足：低血压、脱水和休克 ③感染：如呼吸道和尿路感染 ④肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂 ⑤尿路梗阻 ⑥心力衰竭和严重心律失常 ⑦急性应激状态：如严重创伤、大手术 ⑧高血压或血压降得过快过剧 ⑨其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等 促使肾功能恶化的可逆因素 三、鉴别诊断 食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别 头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病鉴别 高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别 贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别 治疗 病因及加重因素的治疗 营养治疗 并发症治疗 胃肠道透析 透析（血液透析和腹膜透析） 肾移植 一、原发疾病及加重因素的治疗 控制原发病 去除加重因素 二、非透析治疗 营养治疗 心血管并发症治疗 肾性贫血的治疗 肾性骨病的治疗 纠正水电解质酸碱失衡 控制感染 肠道清除有毒物质(胃肠道透析) 中医中药治疗 营养治疗 保证足够能量摄入：126~147kj/d 低蛋白(LPD)饮食：可减轻尿毒症症状，延缓肾功能恶化，摄入0.6~0.8g/kg.d蛋白质，60%为高生物效价的动物蛋白 LPD+EAA疗法：减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，延缓肾衰竭进展 LPD+α-酮酸(α-KA)疗法：减轻尿毒症症状，延缓肾功能恶化，优于EAA疗法 维生素：补充叶酸、VitC、VitB、VitD 蛋白质摄入原则 GFR 60ml/min，暂不予LPD GFR 25~60ml/min，蛋白质摄入0.6g/kg.d GFR 5~25ml/min，蛋白质摄入0.6g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA / KA GFR 60ml/min伴大量蛋白尿，蛋白质摄入0.8g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA / KA，并补充相应蛋白丢失量 心血管并发症治疗 高血压 心力衰竭 心包炎 高血压 靶目标值： 蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下 尿蛋白 1g/d，血压控制在130/80mmHg以下 降压药选择： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用 对肾功能恶化有延缓作用 慢性肾衰竭常用降压药 ACEI和ARB 降低系统高压 扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率 减少尿蛋白 保护肾脏，延缓肾功能恶化 钙通道阻滞剂 舒张血管作用强，防止左心室肥厚 降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化 保护肾功能、防止肾小球硬化 心力衰竭 限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻心脏前负荷 血管扩张剂，减轻心脏后负荷 洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒 血液净化疗法，如无禁忌症，尽早进行 纠正电解质紊乱 纠正贫血 心包炎 加强透析 必要时部分心包切除 肾性贫血的治疗 rHuEPO： 50u/kg，3次/周 Hb升