课件：肠道间质瘤.ppt

* Cajal细胞是胃肠道中唯一表达c-KIT和CD34的细胞，而胃肠道间质瘤也同时表达上述表型 GIST的免疫表型不同于典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤，各种肌源性或神经源性免疫标记如SMA、Desmin、NSE及S-100等表达均很低，仅30-40%表达SMA，Desmin和S-100表达均 5%。而干细胞的特征性表达则很高，如CD34在70%-80%的GIST中呈阳性表达，c-KIT在GIST细胞中的阳性率达85%-94%，也就是说几乎所有的GIST均有c-KIT * 但是GIST的生长特点是非浸润性，所以无相邻脏器浸润转移行扩大性切除病灶并无裨益 多因素分析发现手术切除不彻底和肿瘤浸润周围器官明显不利于生存。即使再次手术完全切除病灶，只有10%的患者能无病生存 由于GIST鲜有淋巴结转移，可以不作淋巴结清扫 复发转移仍推荐进行再手术治疗，但手术只限于解除症状,价值有限 * 1. 在多参数分析中发现只有肿瘤大小是独立的预后指标，肿瘤10cm的患者5年生存率仅20% 胃肠道间质瘤外科治疗进展 胃肠间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST）：是一种消化道原发间叶肿瘤，是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念，是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。 以前，GIST被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；现在认为GIST不同于平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。 1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发现肿瘤无平滑肌分化及神经分化的特征，故首先提出胃肠间质瘤的概念，但其定义不明确。1998年，Kinblom等发现GIST和Cajal细胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）均高表达CD117并具有相同的超微结构，证实GIST来源于Cajal细胞。 Cajal细胞是网络状分布在胃肠道神经细胞和平滑肌之间的一种特殊细胞，是胃肠道的起搏细胞，能传到电活动，参与胃肠道神经递质的调节，在控制胃肠运动中起重要作用。 概念 2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的CD-117染色阳性的梭形细胞或者上皮样细胞的软组织肉瘤 组织学形态：梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞。组织细胞构成因肿瘤部位不同而不同。 免疫组化表达：c-kit（CD-117）阳性和CD-34阳性 。 分子遗传学特征：c-kit基因突变（原癌基因）或PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。 特征性标记物 GIST的c-kit基因突变率（CD-117）85% CD-34在70%-80%的GIST中呈阳性表达 肌源性或神经源性免疫标记表达均很低 c-kit （CD-117） 、 CD-34二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST 好发部位 GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹膜后、网膜、肠系膜 GIST在胃肠道好发部位依次为：胃(60％ ～70％)、小肠(20％ ～30％)、结直肠仅占5％、食管(2％ 一3％) 。 临床表现 症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关 最常见的症状是腹部隐痛不适，占20%-50%。 出血，最严重的症状，占50% 腹部包块，占50%-70% 食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸 约有20%的病人无任何症状 47%的病人有症状时已发生转移 诊断 GIST的诊断有相当大的难度， B超、CT和内镜对诊断有帮助，但都不能确证。超声内镜是敏感的检查方法。根据病人的临床表现，结合辅助检查，可作出初步的诊断。但临床诊断不足以确诊GIST。 细针穿刺可导致肿瘤的转移，不适合作为术前确诊的方法。 GIST的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GIST免疫组化表型为CD117和CD34阳性。  恶性程度 Emory认为 恶性指标为： 1. 转移 2. 浸润至邻近器官 3. 结直肠GIST侵犯肌层 潜在恶性指标： 1. 肿瘤长径：胃5.5cm，肠4cm。 2. 核分裂相：胃5个/50HPF，肠 1个/50HPF. 3. 肿瘤坏死。 4. 核异质明显。 5. 细胞丰富，密度大。 6. 上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排 列。 GIST的恶性程度至今没有完全统一的标准。 恶性GIST：具有恶性指标一项或二项潜在恶性指标； 潜在恶性GIST：具有潜在恶性指标一项。 2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准： 根据肿瘤大小，部位，和有丝分裂指数（MI）将GIST恶性度分为四级： （1）极低度恶性：肿瘤直径＜2cm，MI＜5/50HPF。 （2）低度恶性： 肿瘤直径2～5cm，MI＜5