课件：常见急性快速性心律失常的治疗.pptVIP

注意与房速鉴别；房速多由房性期前收缩诱发，分为自律性房速和折返性房速，常难以区分，依靠电生理检查 心房颤动 急诊处理的目的： 防止血栓栓塞事件 迅速改善心功能 缓解患者的症状 急诊房颤的血栓栓塞预防 什么患者需要考虑急诊抗凝？ ——考虑复律（电复律或药物复律） ——有血栓栓塞危险因素的房颤患者 房颤合并血栓栓塞的危险因素（≥2分为高危） 血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用 ——低分子肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次(60kg：0.6ml 80kg：0.8ml 100kg：1ml) ——普通肝素：70～80U/kg静注，之后以15U/kg/h开始输注，以后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量，将APTT延长至用药前的1.5～2.0倍。 血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用时间 除发作小于48小时、CHA2DS2-VASc评分＜1分者，都应至少抗凝3周，并请心内科评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能 若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3） 急性房颤的处理 大部分患者需要室率控制 ——血流动力学稳定、持续时间＞48h优先选择控制心室率治疗 ——房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择控制心室率治疗 急性心房颤动室率控制的药物选择 ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，钙拮抗剂减慢心室率 ——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛或胺碘酮控制心室率 ——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药（普罗帕酮）或胺碘酮 急性心房颤动室率控制的药物使用方法 钙拮抗剂（不应用于心衰、有预激的患者） ——维拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg ——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持 急性心房颤动室率控制的药物使用方法 β阻滞剂： ——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg ——艾司洛尔0.5mg/kg静注，50－300ug/kg/min的递增维持量 急性房颤的复律 指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间48h) 复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法，复律前都应按原则抗凝治疗。 急性房颤的电复律 使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即可（麻醉科） 双向波从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J 转律后注意呼吸 急性房颤的药物复律 血流动力学稳定，无器质性心脏病 普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟静注，最大可用到280mg 伊布利特：1mg稀释后在10分钟静注，无效10分钟后重复 急性房颤的药物复律 有器质性心脏病但血流动力学稳定 胺碘酮：静脉负荷5mg/kg静注30-60min；然后1mg/min持续静滴，直到室率控制。甚至可能同时需要口服 预激伴房颤 房颤波经旁道下传，可产生很快的心室率 旁道不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 药物治疗不理想，一般需要电复律 心房扑动 处理原则与房颤基本相同 房扑的抗凝原则与房颤完全相同 房扑电复律的电量更小 急性快速性心律失常 3.非持续性室性心律失常 ——室性早搏 ——短阵性室速 室早、短阵性室速的处理 还是要问？ ——血流动力学障碍？ ——器质性心脏病？ ——心肌缺血或心衰？ ——诱因：低血钾、缺氧？ 室早、短阵性室速的处理 原发病、诱因的处理放在首位 ——心肌梗死的再灌注 ——急性心衰的纠正 ——纠正低钾、缺氧的内环境 基础疾病处理后仍然存在的，或有血流动力学改变的，可使用胺碘酮等。 急性快速性心律失常 4.规整、宽QRS持续性心动过速 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴束支阻滞 规整、宽QRS持续性心动过速 急诊情况下的判断 ——病史：既往的发作情况，以往的诊断 ——心电图：注意寻找房室分离 ——不要求作出十分精确的诊断，困难时诊断“宽QRS