课件：危重病人消化道出血的防治.ppt

洛赛克治疗上消化道出血有效率 疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 * 西咪替丁对照组42例 推荐用药剂量及方法 OME　80mg v plus ↓ 8mg/h iv 维持×72h Palmar KR. Guideline Gut 　2002 静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化 80mg + 8mg/h 80mg + 40mg + 40mg 50mg q 6 h 梁景春，男性，78岁，因确诊为胆管癌，行胆管下段加胰头部分切除术。 术后第2日胃管内引流出鲜红色血性胃液1400毫升/24小时，同时出现暗红色血便1200毫升，心率上升，血压降至80/45mmHg,尿量减少，意识淡漠，考虑应激性溃疡、失血性休克，血色素最低6.3克。 输血、扩容、抗休克，同时予洛赛克80毫克静点(2小时走完)而后予洛赛克8毫克/小时持续静脉泵入.患者出血症状迅速改善,第二日血色素上升达9克以上,出血量明显减少,至第四日出血完全停止.血压血色素均恢复正常. SU预防失败的措施 改静脉用 增加剂量 增加药物 更换药物 内窥镜治疗 生 长 抑 素 大剂量静注生长抑素 →抑制胃酸分泌，减少内脏血流 （理论上有效的止血药） Palmar KR. Guideline Gut 　2002 生长激素应用 病例摘要 秦镇清,男,69岁,因门脉高压症,脾功能亢进,全血细胞减少,肝功能衰竭,肝性脑病，上消化道出血.于2002年5月29日行脾切除,贲门周围血管离断术,术后转入SICU监护治疗. 转入后面罩吸氧FiO2=30%，PCO2：26.1mmHg；PaO2：67.8mmHg。术后二天上午9点30分突然主诉胸闷,胸痛,心率由100次/分上升至120次/分,Sao2；94%下降至87%,急查血气:PaO2：45.8mmHg,MRI:137.心电图:SⅠ、QⅢ、TⅢ、改变，D2聚体:3.1mg/dl,.考虑急性肺梗塞,即给予CPAP面罩给氧,并给予低分子肝素钙0.4ml/Q12h注射. 至术后第5日氧合改善，但由于严重应激, 当晚出现应激性溃疡，上消化道出血。出血量达1300ml/日以上，给予局部和静脉止血药,局部给予正肾冰盐水,吉胃乐凝胶,云南白药,凝血酶等治疗,静脉给予持续洛塞克和施它宁泵入,出血量减少,但反复有出血趋势，于3日后开始使用生长激素10u/日(共10天),患者此后出血停止，没有再次发生应激性溃疡,6月18日转回普通病房. 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 小 结 在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH＞4,可预防SU的发生 胃内pH＞6,可治疗SUB PPI(洛赛克）是控制胃酸最佳药物之一 * * 该图说明胃蛋白酶在酸性环境中活性强，两个最适pH分别为pH1~1.6之间 和pH3.4，但pH超过4后立见胃酶活性的几乎垂直下降 据此有人主张，上消化道出血时将胃内pH升至4以上即可，但图中可见, 此时胃酶活性虽很低，但仍具崔化能力,pH6以上才能使其活性完全丧失 * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 * 治疗目标：一是胃内pH6以上，二是持续维持。因为任何泌酸反跳都可 能导致再出血发生而使治疗失败 * 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump, PP)分泌H+,奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬 样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 * * 这张图说明了三种不同的临床给药效果。 80mg+8mg/H的