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住院病历书写规范 授课者 杜萍嘉 住院病历 姓名： 职业： 性别： 工作单位: 年龄： 住址： 婚姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期： 一般项目 姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。 主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标点符号在内。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 现病史 伴随症状：各种伴随症