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第二十二章医疗和护理文件记录 课程内容 第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求 第二节 医疗和护理文件的书写 第一节医疗和护理文件的管理及书写要求 一、医疗与护理文件记录的意义 二、医疗与护理文件的记录要求 三、医疗与护理文件的管理要求 四、病案排列顺序 一、医疗护理文件记录的意义 提供信息 为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 二、医疗与护理文件的记录要求 及时 抢救结束后6小时内据实补记 客观 实事求是,而不是主观看法和解释 准确 文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、 内容），语句通顺，标点正确，书面清洁 完整 按要求逐项填写，避免遗漏，签全名 简要 简洁、使用医学术语 三、医疗与护理文件的管理要求 1.按规定放置，记录和使用后必须放回 2.保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 三、医疗与护理文件的管理 3.因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。 4.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。