中国糖尿上病防治指南2012第08讲.ppt

特殊情况下糖尿病的管理 糖尿病与妊娠 妊娠期间糖尿病的分类 糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病 妊娠高血糖的危害 对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性 糖尿病妇女妊娠前的准备 计划妊娠 病史和体检 糖尿病的病程 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况 受孕前准备 开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂 受孕前准备 严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110 mg/dl之间；餐后血糖在90-140 mg/dl之间 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗 加强糖尿病教育 戒烟 妊娠期间糖尿病管理 尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次 针对妊娠妇女的糖尿病教育 密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗 妊娠期间糖尿病管理 饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制 分娩后糖尿病的管理 分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病 健康教育 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性 糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害 高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理 糖尿病人围手术期管理 手术与糖尿病 有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制 术前管理 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 手术日的处理 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 手术日的处理 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 手术日的处理 血糖及尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在110-180mg/dl 应监测尿酮体 术后管理 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估 儿童和青少年糖尿病 儿童糖尿病的种类 主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加 1型糖尿病 病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛β 细胞的损伤和破坏而致 我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。 但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少 临床表现 起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状 约2