保育园一时保育申请书DOC107KB.DOC

別表（第９条関係） 一時保育事業保育料 （単位　円）　 区分 乳児 １?２歳児 ３歳児 ４歳以上児 生活保護法による被保護世帯 ０ ０ ０ ０ 上記以外の世帯１日 5,900 3,400 1,600 1,400 上記以外の世帯半日 2,950 1,700 750 600 備考 ＊北杜市立保育園全園にて実施する。 ＊１日とは午前８時30分から16時30分までとする。 ＊半日とは午前８時30分から12時30分まで、又は12時30分から16時30分までとする。 ＊給食を伴う半日の保育にあたっては、１日の保育料金を徴収する。 ＊保育期間は、１箇月14日以内とする。 ＊１日当たりの利用定員は、保育園１箇所につき５人以内とする。 様式第1号(第10条関係) 　　第　　　　　号 一時保育入園申込書 (保育児童台帳) 　　　　　　年　　月　　日 保護者　住所　北杜市　　　　　番地　　 氏名　　　　　　　　　　印　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　 　　北杜市長　　　　様 　保育園への一時保育入園につき、次のとおり申込みます。 区分 氏名 入園児童との続柄 年齢 性別 職業 備考(勤務先) 入園児童 (ふりがな) 本人 　　　年　 　月　日生 満　　歳　 男?女 　 　 　 　 児童の世帯員 　 父 歳 男 　 　 　 母 歳 女 　 　 　 　 歳 男?女 　 　 　 　 歳 男?女 　 　 　 　 歳 男?女 　 　 　 　 歳 男?女 　 　 一時保育を希望する理由 (　　) 一時保育を希望する保育園名 保育園 一時保育希望期間 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　(　　日間) ◎　一時保育入園基準は、裏面のとおりです。 ★これより下の欄には記入しないでください。 ★調査決定 　 調査員の意見 保育実施権者の決定 第１回 保育実施の要否 要?否 (理由) 　年　月　日 調査印　 保育期間 自 　年　月　日 至 　年　月　日 保育基準番号 (　　) 保育実施の要否 要?否 (理由) 　年　月　日 調査印　 保育期間 自 　年　月　日 至 　年　月　日 保育基準番号 (　　) 様式第1―1号(第10条関係) 一時保育申込みの具体的理由 　保育園へ一時保育できる児童は、児童福祉法第24条による「保育に欠ける児童」であることを基に、その家庭の母親が一時保育基準のいずれかの緊急な事情にある場合です。しかし、その家庭の母親以外の人(親族)が児童を保育できる場合は除かれます。 ①　下記該当欄に、母親が緊急を要する具体的内容を明記してください。 　 発生日 状況?内容 傷病 　 傷病名?状況 事故 　 事故名?状況 看護 　 病人?病名?状況 介護 　 介護を受ける人?病名?状況 災害 　 災害名?状況 冠婚葬祭 　 状況 その他 　 　 ※　添付書類　─　上記の証明となる書類。 ②　家庭に下記の母親以外の人がいる場合で保育できない理由を明記してください。 　 氏名 理由 父親 　 　 祖父 　 　 祖母 　 　 叔父 (伯父) 　 　 叔母 (伯母) 　 　 様式第1―2号(第10条関係) 家庭状況 特記すべき家庭状況 　 緊急の場合の連絡先 (関係　　　　) 電話 　 かかりつけの病院(医師) 　 電話 　 保険の名称 　 記号 　 組合員及び世帯主 　 番号 　 生活環境 自宅付近 商店街?工場街?農山村?住宅街?団地?その他(　　　) 危険な場所 　 付近の交通量 多い?普通?少ない 近くの遊び場 　 通園方法 歩き?自転車?自動車?バス?その他(　　　　　　　　　　) 所要時間 自宅 　　時間　　分 保育園 (父)　　時間　　分 連絡地 　 (母)　　時間　　分 通園路地図 様式第6号(第13条関係) 健康状態調査票 身体の発育状況 出生 出生時の体重(　　g)?在胎月数(　　箇月) 血液型 分娩 正常?異常(　　　) 早産(　　箇月) 黄疸 無?普通?強 (　　型) 栄養 母乳?混合?人工 離乳期 開始　　　　箇月?離乳完成　　　　箇月 生歯 　　箇月頃 発語 　　箇月頃 始歩 　　箇月頃 その他の発育状況 　正常?異常(　　　　　　　　　　　) 体質 けいれん?発熱?風邪をひきやすい?便秘?下痢?湿疹ができやすい?難聴?弱視?その他(　　　　　　　　) アレルギー体質　食べ物(　　　　　)?その他(　　　　) 既往歴 麻疹?水痘?百日せき?風疹?流行性耳下腺炎?溶連菌感染症?手足口病?肺炎?中耳炎 小児ぜん息?ヘルニア?斜頸?アレルギー