颈椎病+脑供血不足.docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职务或职业： 年龄： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者： 患者本人 主 诉：反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天 现病史：患者高脂血症20年，10年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，颈肩酸痛、头晕、头痛呈持续性，劳累后加重，休息后缓解，耳鸣为阵发性。曾就诊于内蒙古自治区人民医院，诊断为“颈椎病、脑供血不足”，给予口服根痛平片、维生素B1、B12等药物治疗缓解。此后反复发作，时轻时重，有时伴有手麻、上肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重，伴有眩晕，就诊我院，门诊以“1.颈椎病、2.脑动脉硬化——脑供血不足”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史：否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查 一般状况：T36.3℃， P64次/分 R20次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大 头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。 颈部：僵硬，无颈静脉怒张、气管居中、甲状腺未见肿大。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。 耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率64次/分，心律齐，A2大于P2 。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率64次/分，节律齐。 腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。 神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱， 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。 专科情况：颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。 双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱 。 诊断依据：1. 反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天 2. 颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 初步诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。 处理意见：收住院治疗 医师签字： XXXX年XX月XX日