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循证医学在眼科临床实践中的应用 广州中医药大学DME中心 梁伟雄 2004年12月27日 一、循证医学的概念 二、开展EBO研究的必然性 三、 如何开展循证医学研究 四、开展EBO研究的实例 五、我国EBO的发展前景 一、循证医学的概念与基本特点 概念： “The process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” “系统地发现、评价、利用当前研究成果作为临床决策的基础的过程” (From BMJ 1995;310:1122) 循证医学(evidence-based medicine，EBM) 核心思想是：任何医学决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据 医学决策： 制订医疗法规、医疗保险政策、卫生保健计划 每天的医疗活动，如诊断项目的选择、治疗方案的制定、药物的评估等 是临床实践与卫生决策的新范例、新模式 主要内容 什么是“证据”？ 怎样产生“证据”？ 如何获取“证据”？ 如何利用“证据”？ 在临床实践中怎样实践循证医学？ 证据级别的评定 1级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述 2级 证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计 3-1级 证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方法 3-2级 证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研究，尤以多个中心或多研究组的为佳 3-3级 证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中（如1940年青霉素治疗的结果）。 4级 有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见 循证医学(evidence-based medicine，EBM) 以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据，从而负责、明确、明智的利用已有最好证据决定每个患者的治疗。在大规模临床试验结果基础上，也强调结合医生个人专业知识和临床经验，最终目的是更好地解决临床实际问题。 EBM的核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。EBM是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新兴科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由目前的经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。。 循证眼科学(evidence．Based ophthalmology，EBO) 国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究，近10年发展十分迅猛，尤其在发达国家，EBM的理论和方法已渗透到临床实践和卫生决策的各个方面；而国内最早从1996年才开始出现相关报道，以后报道逐渐增多且多集中在内科学和外科学方面。有关眼科学方面国外于1999年由Minckler首先提出循证眼科学(evidence．Based ophthalmology，EBO)的概念。到目前为止国内仅在2002年的《中华眼科杂志》、《眼科新进展》及《眼视光学杂志》和2003年的《眼科研究》及《眼科》等少数刊物上出现相关报道。因此，努力开展我国EBO研究，以便更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的现实任务 二、开展EBO研究的必然性 EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必然。眼科学与其他临床学科一样，进入新世纪后将面临新的挑战。 1．人类疾病谱发生变化 在我国眼科疾病方面，由过去以传染性眼病（沙眼等)占首位致盲原因，转变为以老年性白内障、老年黄斑变性及糖尿病性视网膜病变等为主要致盲原因。而这些疾病的共同特点是致病因素尚未确切明了，发病机制又十分复杂。 从宏观水平上分析，疾病的发生和发展有生物一心理-社会3种因素的共同作用； 从生物体水平看，有神经-内分泌．免疫调节网络的错综复杂作用； 从分子水平看，有十分复杂的基因表达调控机制。在这种背景下，还没有一种药物可以像当年青霉素治疗急性肺炎那样绝对令人信服，临床实践更加迫切地需要证据。 2．信息的大量存储与网络的迅速发展 随着计算机网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越方便，仅以美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库为例，每年就有近40万条医学文献呈现在用户面前。 大量医学文献带来的问题 (1)不同文献所采取的治疗手段各不相同； (2)不同文献评价的治疗手段之间存在冲突； (3)新的治疗手段是否值得采用； (4)有的研究结论相互矛盾。 如何快速地从中获取最新、最准确的临床证据，就需要一种恰当、准确的医学文献评价方法； 眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献评价提供了物质保证。 3．诊疗方法的局限性 在现代眼科学临床研究中，临床疗效观察的病例数多数仅有数十至数百例，大部分观察周期