急性胸痛诊断和鉴别诊断.pptVIP

肺栓塞 图. 主肺动脉及左右分支栓塞(病例) 患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院 主动脉夹层 图. 主动脉夹层分型 指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿 分型（Debakey和Stanford分型） 60% 10-15% 25-30% 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退行性变 急性主动脉夹层 主动脉 夹 层 急性主动脉夹层病因 主动脉夹层 临床表现特点 96％患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛 心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等 辅助检查 经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83％，特异性63-93％ 主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症 急性主动脉夹层 图. 主动脉夹层（DeBakeyⅠ型 ）(病例) 患者，男，41岁。“突发胸痛1个半小时”入院 非致命性急性胸痛 心血管系统疾病 冠心病 稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂 主动脉狭窄、关闭不全 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等 心血管系统疾病 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 心肌病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 肺动脉疾病 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作 心脏神经症 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效 Qilu hospital Shandong university Qilu hospital Shandong university Qilu hospital Shandong university * * 急性胸痛的病因多样性、复杂性导致我们临床常难以抉择，而其紧迫性需要我们快速判断，这无疑常常是一个挑战。这就需要我们在临床做到：详问和胸痛有关的病史、全面而有重点的体检、有目的进行辅助检查，并三者结合，以尽量得到快速诊断。 * 775例AMI患者，10%心电图正常，8%轻微改变，41%轻度改变。 患者心电图异常，心肌酶学异常，我们开始认为心肌梗死诊断无疑了。但正应了大话西游里的一段话“我看得见开头，但看不到结局”。 我们临床处理胸痛，常常如同远看庐山一样，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。因此，需要我们除了需要做到：全面了解病史，充分有重点的体检，准确筛查辅助检查并把握检查时机外，还要对胸痛尤其各种致命性胸痛机理和病情演变有深入的了解，从多个角度去了解病情，这样才能得到较全面的病情资料，从而做到快速、准确地判断，不犯原则性错误，并最终可能得到正确的诊断。 急性胸痛的诊断和鉴别诊断 济南市第五人民医院急救分中心 王立军 急性胸痛的定义 原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛 是急诊内科最常见的症状之一 门诊1%-2%主诉为胸痛 急诊内科5%-20%主诉为胸痛 三级医院20%-30%主诉为胸痛 逐年增加的趋势 胸痛的临床特点 临床表现差异大 病因多样复杂（心源性、非心源性） 危险性差异大（致命性、非致命性） 时间依赖性强 急性胸痛 非致命性 心源性 非心源性 心源性 非心源性 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 心脏挤压伤 急性肺栓塞 张力性气胸 稳定型心绞痛 急性心包炎 心肌炎 ----- 呼吸系统疾病 胸壁疾病 消化系统疾病 纵膈疾病 精神神经源性 致命性 致命性 非致命性 致命性 急性胸痛的病因和分类 病因 家庭医生 （%） 急救调度 中心（%） 救护车 （%） 急诊室 （%） 心源性 20 60 69 45 肌肉与骨骼 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠道疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 急性胸痛流行病学 急性胸痛流行病学调查资料 急性胸痛的诊断和鉴别思路 详问 病史 体格 检查 辅助 检查 相互结合 快速诊断 急性胸痛的诊断和鉴别思路 病史 现病史： 疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系 既往史 青壮年--结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者--心绞痛、心肌梗死与肺癌 其他病史 急性胸痛的诊断和鉴别思路 体格检查