腹腔镜在结肠癌中应用.pptVIP

腹腔镜下左半结肠切除术 康春博 航天中心医院 胃肠外科 内 容 提 纲 腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础 腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症 术前检查及术前准备 手术人员位置及患者体位 手术操作基本过程 Toldt`s线概念 Toldt`s线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线 ”。 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。 Toldt`s筋膜概念 胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。 覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。 Toldt`s线意义 沿着“Toldt`s”线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连------ Toldt`s筋膜。 Toldt`s筋膜意义 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全； 腹腔镜下左半结肠切除术适应症 降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除 降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A～B期 无腹部手术史 腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症 全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者 能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等 腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连 肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等 邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除 术 前 检 查 化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规+潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、 Ca125、 Ca725、AFP等 ）、输血前九项、血气分析等。 辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能等。 术 前 准 备 术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。 术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次。 术前8~12小时禁食，术前4小时禁饮。 术前留置胃管及导尿管。 术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。 备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。 手术过程示意图 切开Toldt’s线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘 游离直肠周围，进入盆筋膜间隙 治疗原则： 切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在6-8cm以上，以确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管2cm以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。 全直肠系膜切除（TME）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结。 1、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平 2、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm Toldt`s线概念 Toldt`s线：指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，又称为“黄白交界线 ”;是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。 沿Toldt`s线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-----Toldt`s筋膜。 Toldt`s筋膜概念 是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。 Toldt`s筋膜意义 该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全； 考 题 Toldt`s线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，此融合线被形象地称为 ( C ) . A Nelaton线 B 斑马线 C “黄白交界线” D 安全线 下列哪项不是Toldt`s筋膜的临床意义: ( D ) A 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作 B 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性