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临床常用抗凝药 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 新型抗凝剂 水蛭素 Xa因子拮抗剂 直接凝血酶抑制剂 抗凝治疗适应证 不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTE 非危重型DVT 临床高度怀疑PTE 肺栓塞溶栓后的序贯治疗 抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症（100×109/L） 严重的未控制的高血压（180/110mmHg） 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 肝素过敏 目前常用的抗凝治疗方案 开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA； 开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA； 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。 普通肝素使用方法 持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或3000~5000u静推）继之以18u/kg/h泵入； 间歇静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注； 间歇皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射 肝素的调节方法 APTT时间 剂量调整 其他措施 APTT间隔 （S） （u/kg/h） （h） 35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6 35~45(1.2~1.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6 46~70(1.5~2.3倍N) 0 0 6 71~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6 ＞90(＞ 3倍N) -3 停药1小时 6 注：N代表正常值 80u/kg的负荷量，18U/kg/h的维持量 皮下用药超过12500U/日或静脉用药必须监测 小剂量皮下肝素（小于12500U/日）无需监测 皮下应用肝素，APTT的采血时间应在注射后4~6小时 可将血液标本送中心实验室测定APTT或使用床旁检测仪进行监测 常规定期进行血小板监测（治疗后第3-5天起） 连续静脉滴注肝素的病人，应定期查Hb和HCT，以监测可能的出血情况 肝素监测的原则 普通肝素用药原则 快速、足量和个体化 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5 ~2.5倍 维持时间5~7天 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长 PTE抗凝干预治疗策略 临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗 疑诊大面积PTE患者 如希望达到快速扭转病情的效果 应考虑使用UFH作为初始负荷量 LMWH与UFH效果相当、同样安全 抗凝治疗并发症 出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 肝素过量处理 硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5－15分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。 低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。 LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。 LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU) 维生素K拮抗剂 口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发 维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期 常用维生素K拮抗剂使用方法 华法林：首剂3~5mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日 口服抗凝剂的特点 应在使用肝素24h内口服，5天后效果最明显，与肝素合用4~5天，避免冲击剂量 调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素 不可单独使用作为抗凝治疗的开始 从肝素到华法林的转换 开始与肝素共同使用 肝素持续使用至少5天 华法林的抗凝作用达峰时间至少延迟96小时 (不论 INR是否达标) 当 INR 连续两次(24h)达到治