压疮分期与预防.pptVIP

1、对评估后存在高危风险以上的病人（Braden 评分≦12分），由主管护士（管床护士）填写难 免压疮申报表，护士长审核→在《压疮统计表》 作好登记，→报告科护士长→24小时内上报护理 部 2、病人发生压疮（院外带入压疮）→主管护士 评估填写压疮申报表，护士长审核→在《压疮统 计表》作好登记→报告科护士长→24H内上报护理 部→做好护理记录（班， 班交接）评估最终压疮 治愈情况 将评估结果向病人及家属讲清楚，告知根据压疮危险评估表病人的得分处于哪一危险状态，估计病人在住院期间可能会发生不可避免的压疮，以减少医疗纠纷的发生。 Who:谁是高危患者 What:发生了什么 When:什么时候发生， Where:发生或者可能发生的部位 Why:为什么发生 原因 Which:发生或者可能发生与哪些因素有关 How:局部如何演变，趋势如何 压疮患者的评估 围 绕 7 个 “W” 正确的翻身： 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 根据病情定时翻身 坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体 卧位是每2小时更换体位 使用翻身表 压疮预防措施—体位变换 正确的卧位 保护骨隆突处;避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30°角斜卧位 平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，应避免大于30 ° 限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响 减 压 器 具 随着压疮防治用具的不断推陈出新， 传统使用的气圈、羊皮垫和橡胶垫因可增加压疮发生的危险，已经不主张使用。 目前临床上国外多用明胶床垫、交替压力床垫和低气损床垫等；国内大多以经济价廉的海绵垫、糜子垫、水垫、脉冲式充气床垫为主 被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮 建议使用压力缓解装置：气垫、海绵垫（厚度至少4英寸约10cm,建议半年更换一次） 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力 因为很难去分散足跟下的压力 研究测量足跟压力40mmHg—100mmHg 提示足跟需要额外的保护 使用软枕垫在腓肠肌下而保证 足跟离开床面，而有效地降低 足跟接触面压力 压疮预防措施—皮肤护理 防止皮肤干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理，如润肤露、保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 每天早晚清洗受压部位 失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素， 潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。 新型敷料的应用—保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体 敷料、透明敷料、泡沫敷料等 了解营养状况 注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症 补充维生素和微量元素 压疮预防措施—加强营养 降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由23.2%降至4.7% 所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理 压疮预防措施—健康教育 气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩 使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮 皮肤温度每增加1℃，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化 按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30—40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。 预防压疮的误区 压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006. 2007 新加坡卫生部压疮预测和预防临床护理实践指南工作组将压疮的定义作了修正，由原来的“由于局部组织受压后发生缺血性坏死”改变为“由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏” 美国国家压疮专家组将压疮的定义又更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索” 2001 1 2 压疮的发生与年龄成正比：随着年龄的增加发生压疮系数也增加，年龄预警值为54.44岁；70岁以上患者压