新生儿休克诊治进展-方成志.pptVIP

其它治疗 维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养 液体复苏 首选等渗晶体液(常用0.9％氯化钠)20ml/kg，30～60 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等) 若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml/kg ，并适当减慢输注速度，3h内液体总量可达60ml/kg 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白，或者新鲜冰冻血浆20ml/kg 液体复苏中的问题 是否足量 CVP,中心静脉压的测定，最精确，但是可能很难做到 肝脏的边界，复苏前划定肝脏大小，液体复苏后再次触摸肝脏大小，＜3CM即可 肺部出现湿罗音（过量，速尿） 毛细血管渗漏综合征？ 液体复苏中的问题 继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日 继续输液可用1/2—2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8 h内输液速度5—10 ml/kg·h 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度2～4 ml/kg·h，24 h后根据情况进行调整 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，随时调整 血管活性药物 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关，剂量5-9mg/kg.min增加心肌收缩力,用于心输出量降低者 大剂量10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20mg／(kg·min) Seri et al, Eur J Pediatr; 1984 新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化 Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates 0 2 4 8 (μg/kg/min) 0 2 4 8 (μg/kg/min) 血管活性药物 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20斗g／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素 肾上腺素：小剂量0.05-0.3μg/kg·min正性肌力作用。较大输注剂量0.3-2.0μg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克 去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量 0.05-1.0μg/kg·min ，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农：属磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于冷休克。可先予以负荷量25—50μg/kg(静脉注射，10min)，然后维持量O.25～1μg／kg·min静脉输注 出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道 初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20 ml／kg．达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血 症和低钙血症 液体复苏无效：正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时)冷休克：输注多巴胺10 u g/(kg·min)[如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.05～0.30 u g／(kg·min)] 暖体克：输注去甲肾上腺素 输注抗生素 儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注 监测和维持正常MAP、CVP,ScvO2，70% 冷休克，血压正常1.继续液体复苏+肾上腺素 2.容量充足的情况下用血管扩张剂米力农 冷休克，血压低 1.继续液体复苏+肾上腺素 2.仍有低血压，考虑肾上腺素 3. 若ScvO2＜70%，考虑使用米力农 暖休克，血压低 1.继续液体复苏+去甲肾上腺素 2.仍有低血压，考虑血管加压素 3. 若ScvO2＜70%，考虑使用小剂量肾上腺素 持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压(腹腔内压力12 mmHg)；l考虑无创或有创监测(如床旁超声检查或PiCCO导管、肺动脉导管监测)以指