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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门： 酉阳县食品药品监管分局 受理日期： 年 月 日 酉阳县食品药品监管分局印制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 　 　 　成立于　　　年，经营面积　　㎡，仓储面积　　㎡，现有员工　　 　人，其中药学专业技术人员　　 　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　 　　名，体检合格人员　 　　名；配备设施设备有　　　　 　　　　 　　　　；现经营品种约　　　种，属　 型零售企业。 企业制定有质量管理制度　　　项；岗位职责　　　项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），所经营药品（有 无）出现过质量问题。 县食品药品监管部门受理意见 经形式审查， 要求, 受理。 受理编号：酉阳 号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办人： 科室负责人:　 　　　 年　　月　　日 县食品 药品监管部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经技术审查，申报资料 要求。 　　　　　　　　　　 经办人： 科室负责人:　 　　　 年　　月　　日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 现场复查情况 复查时间 复查组成员 复查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 分局办公会审核意见 审核时间:　 　年　　月　　日 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 分局审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 分局办公室负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　 　　　年　　　月　　 日（公章） 企业负责人、质管员、驻店药师和验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证复印件（执业药师不需提供上岗证复印件）附后，1人有多个职务同时填写。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 ? ? ? ? 药品储存用仓库 仓库地址： 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品专库面积 ? ? ? ? ? ? ? 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 ? ? ? 其他 中药饮片分装室面积 ? 配送中心配货场所面积 ? 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： ? 车型： 数量： 车型： 数量： 填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用