城排水许可证申请表.DOCVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城市排水许可申请表 排水户名称（章）_______________________________ 排水项目名称 _______________________________ 填 表 日 期 _______________________________ 申 请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[ ] 一、基本情况 申请单位 地 址 （注册或营业、办公地址） 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联系人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称： 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其中 生产（含餐饮）污水量 其中 生活污水量 污水处理方式 （□中打√） □自行处理 污水处理 工 艺 □委托处理 住宅类 （包括商住、商办等） 基地 面积 （m2） 总建筑面积 （m2） 住宅面积（m2） 商场面积（m2） 办公楼面积（m2） 餐饮面积（m2） 产业类（包括宾馆、医院、餐饮等） 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）： 外排口序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径 （mm） 排水量 （m3） 排水去向 （路名、河道名） 有无专用检测井 （或在线监测装置） 1 2 3 4 5 6 排水管网平面图（可附图）： 阜阳市排水公司（阜阳市市政工程管理处）意见： （公章） 年 月 日 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 1 温度（度） 19 总铅 2 PH值 20 总铜 3 悬浮物 21 总锌 4 易沉固体（15min） 22 总镍 5 油脂 23 总锰 6 矿物油类 24 总铁 7 苯系物 25 总锑 8 氰化物 26 阴离子表面活性剂（LAS） 9 硫化物 27 六价铬 10 挥发性酚 28 硫酸盐 11 生化需氧量（BOD5） 29 硝基本类 12 化学耗氧量（CODcr） 30 氨氮 13 溶解性固体 31 总砷 14 有机磷 32 总铬 15 苯胺 33 总硒 16 氟化物 34 磷酸盐（以P计） 17 总汞 35 色度（倍） 18 总镉 备注： 检测意见： 检测人： 检测单位（公章） 年 月 日 年 月 日 三、审核、审批情况： 审 核 部 门 意 见 经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： 审核人： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 （审批机构章） 负责人： 年 月 日 备 注