放射诊疗许可相关表格.DOCVIP

申请编号 申请编号 (六师)(20 )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 新疆兵团第六师卫生局制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、 介入放射学设备，X线影像诊断设备。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复、印件）； □ 2、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证复印件。 □ 3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称证书（复印件）；□ 4、放射诊疗设备及防护用品清单；□ 5、放射防护检测与质量保证设备清单；□ 6、质量控制方案及管理组织；□ 7、本年度放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）；□ 8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；□ 9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；□ 10、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案；□ 注：所有复印件均须盖单位行政章 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 附件2： 放 射 诊 疗 工 作 人 员 一 览 表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 附件3： 放射防护与质控设备清单 单位名称:（盖章） 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 审查意见 签 字： 年 月 日 审核意见 签 字： 年 月 日 审批意见 签 字： 年 月 日 发放许可证日期及编号 编 号： 六师卫放证字[ ]第 号 发证日期： 年 月 日 许可证号：六师卫放证字（ ）第 号 六师卫放诊校字（ ）第 号 放射诊疗许可证校验申请表 申请项目 申请单位 （盖章） 申请日期 新疆兵团第六师卫生局制 填 写 说 明 一、申请单位应在申请表封面加盖公章。 二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应选择与申请单位内容相符的方框中打√。 五、申报资料应用A4规格纸张打印。 六、申报资料要按顺序排列，装订成册。 七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。 八、工作开展情况报告（包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告、放射事件发生与处理情况及透视拍片统计情况）。 放射诊疗许可证校验申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 联系电话 床位数 放射诊疗许可证 编