讲义-严重心律失常急症处理(1).pptVIP

左室IVT 分支型室速： 多起源于左室间隔部， 右束支阻滞图形，电轴左偏， QRS波时限≤0.12s， 心室率150－200次/min，节律匀齐。 食管导联：室房分离； 食管心房调搏常不能终止室速发作。 右室IVT 儿茶酚胺敏感型室速： 起源于右流出道， 左束支阻滞图形，电轴正常或右偏， QRS波≈0.12s。 特发性室速（IVT） 药物治疗 左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂。 同步直流电复律： 药物不能终止的IVT 血流动力学障碍者 室速反复发作者，行射频消融治疗。 预防复发： 维拉帕米 40－80mg 口服3次/日。 普罗帕酮150－200mg口服3次/日。 胺碘酮可试用口服， 儿茶酚胺敏感IVT，口服β受体阻滞剂预防。 长QT综合征和尖端扭转型室速 长QT综合征（LQTS）： 心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性室速 临床--心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS。 长QT综合征和尖端扭转型室速 先天遗传性LQTS： 患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。 Romano-Ward（RWS）综合征：最常见， 8个亚型， 常染色体显性遗传，后代患病率50%。 临床:心脏方面异常(QT间期延长，心源性猝死)。 2. Jervell and Lange-Nielsen（JLN）综合征：少见， 3个亚型 常染色体隐性遗传， 临床:心脏方面异常 ＋ 神经性耳聋。 LQTS 3个主要分型的临床特点比较 触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗 LQT1 运动(游泳) 宽大T波 QT延长 ?-阻滞剂 情绪波动 （+++） LQT2 运动（13％）休息/睡眠（15％）顿挫T波 QT不变 ?-阻滞剂 声音刺激/产后 低振幅 （+） LQT3 休息/睡眠 晚发高尖 QT缩短 美西律 窄T波 LQTS 3个主要分型的心电图特点 LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3 长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗 驱除诱因：剧烈活动、精神刺激、情绪激动等。 避免延长QT的药物，纠正电解质紊乱。 β阻滞剂：首选心得安30～60mg/d，逐渐加量，控制症状。 慢心律：150mg-200mg tid，LQTS 3型可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。可与β阻滞剂联合治疗 永久性起搏器或埋藏式体内除颤器(ICD) + β受体阻滞剂： 单用β受体阻滞剂和外科手术仍不能控制病情患者，可与永久起搏器或ICD联合，控制病情。 对伴有显著窦缓病人，不能耐受β受体阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用β受体阻滞剂。 对药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或反复晕厥者，均有植入ICD指征。 长QT综合征和尖端扭转型室速 后天获得性LQTS： 常用药物（Ⅲ类抗心律失常药、大环内脂、喹喏酮） 电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙） 各种原因心动过缓引起， 也可找不到原因。 ECG： TDP发作前，常见长间歇、巨大U波。 TDP发作前，呈长-短顺序规律变化。间歇越长，U波越明显；间歇前室率越快、间歇时间越长，U波越明显，直至U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发TDP。 室速频率160～250次/分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。 长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗 后天获得性LQTS尖端扭转室速： 祛除诱因：停用QT延长药物、纠正低血钾。 硫酸镁：静脉注射1-2g，再0.5-1g/h静脉点滴。 异丙肾上腺素：1～10цg/分。提高心率≥90次/分，缩短QTU间期，抑制TDP发生。合并冠心病患者慎用。 起搏治疗：90～110次/分，消除长间歇，降低U波振幅，抑制TDP发作。 直流电复律：TDP发作时间长、心室率快、不能终止。 儿茶酚胺敏感的多形性室速 不常见遗传性室速，发生儿童和青少年，无器质性心脏病。 临床表现：晕厥、猝死