粒缺发热指南解读-3-26-上海.pptxVIP

从粒缺指南解读血液病重度感染的治疗策略;主要内容;;最新版指南: 背景和目的;最新版指南比较: 主要内容 ;参考治疗指南 - 抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体 在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况 患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史; 根据感染危险度针对性治疗： 低危患者：广谱抗生素单药治疗、考虑口服给药 高危患者： 广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案;一线推荐单药治疗： 覆盖假单胞菌： cefepime, a carbapenem (meropenem or imipenem-cilastatin), piperacillin-tazobactam (A-I). - Vancomycin不推荐作为一线治疗(A-I) 特殊临床适应症：怀疑导管相关性感染；软组织感染；肺炎和血液动力学不稳定;根据国内临床实践经验、临床研究资料、经济发展水平、临床药物可及性，头孢哌酮/ 舒巴坦推荐为粒缺发热一线抗生物药物选择之一;主要内容;经验性治疗的起点？——IDSA: 危险分层;IDAS指南: 严重感染危险分层;IDSA: 起始经验性治疗抗菌药物选择;ECIL-4：经验性治疗的起点 - 危险分层和流行病学;ECIL：耐药菌感染和复杂临床病程危险因素;ECIL: 升阶梯和降阶梯方案;广谱头孢菌素治疗G-菌感染死亡率较高;粒缺感染经验性治疗：药物比较;FN起始经验性治疗: 头孢吡肟死亡率高;粒缺感染经验性治疗：药物选择;粒缺感染经验性治疗：药物选择;ECIL对碳青霉烯类使用推荐;ECIL对酶抑制剂烯类β内酰胺酶使用推荐; 碳氢酶烯类耐药肠杆菌：MDR/XDR tigecycline、多粘菌素、磷霉素、部分氨基糖苷类敏感； 碳氢酶烯类 + 其他抗生素联合治疗 碳氢酶烯类耐药鲍曼不动杆菌： 舒普深有效，舒巴坦具有β内酰胺酶抑制作用+直接抗菌作用 tigecycline（易产生突变耐药）和多粘菌素有效： 嗜麦芽窄食单孢菌： - TMP-SMZ，头孢他定，氟喹诺酮，莫西沙星有效; 抗生素联合治疗重要性 临床常推荐使用 缺乏充分循证医学证据：临床研究样本 特殊联合治疗：厄他培南+ 多尼培南（动物模型） 针对KPC革兰氏阴性杆菌：肺克 厄他培南对KPC具有高度亲和力，产生扣押作用，提高细菌对其他碳氢酶烯类抗生素的疗效;耐药Gram- 杆菌;主要内容;EORTC-IATG trials (1972–2000);;G+菌成为粒缺感染的主要病原体，2010年IDSA粒缺发热指南初始经验性治疗方案未推荐使用抗G+菌感染药物;2010年IDSA粒缺发热指南初始经验性治疗方案未推荐使用抗G+菌感染药物;瑞金医院造血干细胞移植病区血流感染病原体流行病学资料2008~2013;方法;结果I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见;结果I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见;结果 II革兰氏阴性菌：大肠/肺克最常见，非发酵菌占25%;结果III;结果IV;结果V;小样本研究结果; Study;国内资料：金黄色葡萄球菌是最主要G+球菌;国内资料：金黄色葡萄球菌在血液科检出率逐年增加;国内资料：金黄色葡萄球菌耐药现象严重;* 粒缺感染病原体流行病学研究：针对粒缺感染患者的研究多为单中心，小样本；大样本的CHINET研究样本包括各临床专科，不针对血液科粒缺感染 * 针对我国粒缺患者感染流行病学现状，制订符合我国国情的粒缺伴发热患者诊治指南；粒缺伴发热患者是否需要早期经验性治疗时应覆盖G+球菌，尤其是MRSA感染值得进一步研究？;G+感染治疗存在的问题;G-菌仍然是粒缺发热的主要病原体 G+球菌逐步成为重要的感染病原体 - 主要致病菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌 - 耐药现象严重 - MRSA感染发病危害严重；早期不覆盖MRSA，显著增加患者死亡;2010年IDSA指南推荐：当粒缺患者存在下列特殊临床征象时方可考虑初始经验性使用抗G+菌感染药物—— 皮肤及软组织感染 肺炎（新加的指证） 疑似导管相关性感染 血流动力学不稳定 2010年IDSA指南推荐：若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物—— MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素 VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素 ESBLs：早期使用碳青霉烯类药物 KPCs：早期使用多粘菌素E或替加环素;粒缺发热患者革兰氏阳性菌感染起始治疗;谢谢