护理不良事 件课件.pptVIP

三、加强护士责任心教育 1、关注细节，防范纠纷? 做好每一件小事是护理工作 的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义 重大。 2、转变服务理念，增强超前服务意识 树立“以病人为中心”的思想。服务 工作要主动超前，要善于发现和总结 护理工作中存在的问题及解决问题的 对策 四、增进沟通，加强健康宣教 患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度。 患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权。 对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度。 患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度。 图片未上传 护理不良事件 县妇幼保健院 概述 01 02 03 护理不良事件的定义和分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的分享 护理不良事件发生的影响和防范措施 04 05 06 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件发生的相关原因和人员特点 护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 ?二、分类 1、护理不良事件： 不可预防不良事件和可预防不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-- 难 免性压疮。? 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤。 常见护理不良事件的分类 跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件　　　　　　　 给药错误 管路滑脱　　 识别错误 烫伤 压疮　　　　　　　　 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等 相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。 用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%; 据有关资料统计，在护理不良事件中： 护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 下列情况属于护理不良事件么？ 1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5 病人发生Ⅱ度压疮。 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。 案例1：药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。 案例2：药物剂量查对失误 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话， 把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措 施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。 案例3：?病人姓名、床号查对失误? 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例4：发生在实习生身上的事 上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡