临床疾病诊断技巧(误诊诊断)9.pptVIP

所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。 临床医生在全面的收集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种可能的疾病，如与大脑中诊断模板完全一致，则诊断成立；如只是部分一致，则需进一步搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。反复重复此循环，直至肯定或否定诊断。 本法适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如,肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。然而，并非所有疾病都可以通过本法得到诊断。有时，可能会遇到“无座可对”，使诊断思维陷入困境。例如遇到以长期低热为主诉病人就很难“对号入座”，必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析。 ４　概率诊断法 概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见的疾病。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。例如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先考虑职业病。中老年人的心前区疼痛，首先考虑冠心病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。 5　综合诊断法 疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。因此,在临床的实际应用中每种方法并不是单独使用的，也不是某一类疾病使用某一方法，而是在疾病诊断过程中交叉混合使用。又称综合诊断法。 我们从上面谈到过的表情淡漠、少尿和低血压为主要症状病例的诊断过程来进行分析，就不难看出这四种方法是如何交叉使用的了。 通常的诊断思维是这样的：第一步，根据表情淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断(此时使用的是模板诊断法)。 第二步,医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，病人的血白细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克(此时使用的是病因机理诊断法)。 第三步，医生开始查找感染的部位(此时使用的是病变部位诊断法)。 在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。此时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性(此时使用的是概率诊断法),虽然病人没有腹泻， 但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。 综上所述，本文归纳的五种诊断思维方法，对开始从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常无意识地运用这几种方法的医生来说。把它们从理论上归纳出来。指出其方法的适应性和局限性，发挥其长处，避免其短处，也是十分有意义的。 当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病，后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成的误诊。 四　心血管病诊断法则１　病史２　体检３　心电图４　X－线５　超声心动图 询问病史是诊断疾病的钥匙。 通过主要症状的分析和症状的组合联系，大致描绘出病理生理的改变，这样的病史就有很高的价值。据有人统计，约50％的病例通过病史可得到初步诊断，表明病史在临床诊断中的重要地位。 2.全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的基础。 临床体检是询问病史的继续，也是受着临床思维的指导下进行的。在一般情况下，要求全面系统、细致正确地查体，但又受病史中印象的引导而有所侧重，可迅速验证原有的印象，通过体检的某些发现，又可再次补充遗漏的病史，因此询问病史和体检是互相联系、彼此交织在一起。 从中发现疾病的“机密”，有时即使看来是细小的伴随迹象，很可能就是照明诊断路程的火花。例如一中年女性昏迷的病例，因病史不详，正一筹莫展之际，其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂，曾用“药水”浸洗，这一看来无关要紧的病史却提醒了医生，患者可能与“药水”有关，并立即检查足部糜烂处并闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟，结合患者瞳孔缩小等病征，很快作出有机磷农药中毒的正确诊断，及时拯救了病人。 临床体检是一种技术操作，需要通过临床实践反复锻炼方能掌握，它的全面性和细致性是无限度的，因为它受着诊断思维水准高低的影响，若诊断思维水准不高（理性知识和经验积累不丰富），头脑中无准备，对一些体征就可能视而不见，听而不闻，以致漏掉重要的体征。 体检有时也有意外的发现，一个小的畸形，肿大的淋巴结、皮下结节、色素沉着等等，有些可能是无意义的，有时可