医 师 执 业 注 册 申 请 审 核 表.doc

附件1 医 师 执 业 注 册 申 请 审 核 表 姓 名：_______________________________________ 医师资格 级别：_______________________________________ 类别：_______________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________ 医师执业证书编码：_______________________________________ 填 表 时 间： 年 月 日 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 l0、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族 学 历 所 学 系、 专业 家庭地址及 邮 政 编 码 专业技术职务任 职 资 格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登 记 号 申请执业 机构地址 邮 政 编 码 申请执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技 术 职 务 证 明 人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间绩 考核结果 其它要说 明的问题 申 请 人 签 字： 年 月 日 考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果） 负责人 ： 印 章 年 月 日 执业机构 意 见 级 别： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级 别： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及编码： 级 别： 类 别： 聘 用 的 科 目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备注 附件2 浙江省执业医师注册健康体检表 体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 半年内免冠 二寸 照片 医院骑缝章 医师资格 户籍所在地 拟聘机构 既往病史 家 族 史 耳 鼻 喉 科 眼 视力 左 矫正 视力 左 其他 眼疾 医师签字： 右 右 耳 听力 左 耳疾 右 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其他 外科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其他 内 科 血 压 医师签字： 神经精神系统 呼 吸 系 统 循 环 系 统 消 化 系 统 其 他 实验室检查 检验者签字： 胸部影像检查 医师签字： 其 他 检 查 检查者签字： 主检医师意见