第十八讲 心房颤动、心房扑动..docVIP

（六）心房颤动、心房扑动 1心房颤动 心房颤动（atrial fibrillation;Af）。又称心房纤颤，简称房颤。属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。 房颤的危害： 1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。 2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。 这也是引起乏力的主要原因！ 3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。 潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！ 4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。 房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。 心房颤动发生机理：尚未完全明了。以前有4种学说：①环行运动学说。②多发性折返学说。③单源快速激动学说。④多源快速激动学说。目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。 此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。 房颤的心电图表现： 1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。 也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波 2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。 形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！ 3）R-R间期绝对不规则。 但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。f波确实不明显，便只能依靠既往房颤病史与目前P波消失，R-R绝对不等来做出诊断。 4）伴有干扰性房室传导障碍和室内差异传导。 就是由于这种生理干扰，使心房激动不至于全部下传，但可偶见较长的R-R间歇。符合长短周期规律或过快的心室率，可出现室内差异传导。 根据f波的振幅可以分细颤（f波≤0.1mV者）及粗颤； 注意这里粗与细的标准与室颤不同！室颤是以5mm为分界线，这里是以1mm为分界线！ 根据平均心室率可分为缓慢型（心室率小于60次/分）、快速型（心室率大于100次/分）、极快速型（心室率大于180次/分）及普通型（60～100次/分）。 对于极快速型房颤（心室率大于180次/分）及平均心率低于40次/分极缓慢型者，一旦发现不能让患者自行活动并直接与临床联系进行处理，以防意外。 目前房颤分型也有这样的分法： Oslash; 初发房颤：首次发现 Oslash; 阵发房颤：持续时间 7d（常 48h），能自行终止 Oslash; 持续型房颤：持续时间 7d，非自限性，可以转复 Oslash; 永久型房颤：不能终止终，止后又复发，没有转复希望 这是临床的分类！心电图医生可管不了这么多！ 下面我们用图例慢慢讲述心房颤动 图2-228心房纤颤心电图 本图 f波在肢导联不好分辨，但V1导联最明显，频率约460次/分，R-R绝对不规则，平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。这里定标电压是5mm=1mV的，f波够明显了，属于粗颤动波！ 频率怎么算？要明确如何计算房颤是的平均心房率与心室率。 一般数6秒时间的f波数或QRS波数（开始压界的第一个不算，最后一个算）×10。这个图只好算3秒或4秒，这里算3秒，3秒内有f波23个。这样f波频率就是：20×23=460次/分。 这份图短了，心室率也这样算就不够准确。可以如图所示，用数格子的方法算出图片内前后9个R-R的时间为4.82秒，再求出平均R-R间期，用它去除60，这样就的平均心室率为112次/分。 如果数5秒（开始压界的第一个不算，最后一个算）就有9个QRS波。这样平均心室率为9×60/5=108次/分。 诊断：1、异位心律。2、快速型心房纤颤。 如果有电轴等改变，接着写！有ST-T改变，一般写最后一个诊断。总之，第二个诊断一定是解释异位心律是什么。 图2-229心房纤颤伴室内差异传导心电图 本图第6、7、个QRS波宽大畸形 ，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律。第9个QRS波电压时限均大于正常，形态稍异，无类代偿间歇 ，也符合长-短周期规律，所以考虑这几个QRS畸形是