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关注癌痛,规范癌痛治疗 一、无痛——人的基本权利 无 痛 人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历 无痛简单的说就是： 适当的时间、适当的对象、适当的方式 把真相告诉患者 中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的; 战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。 16世纪的医学箴言 治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。 二、止痛——  姑息治疗的首要任务 姑息治疗的工作重点 将生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的卫生资源三者有机地结合起来，贯彻于姑息治疗的始终。 姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是 止 痛 止痛有时是终末期患者的唯一治疗； 止痛要进行到患者生命的最后一刻！ 止痛工作的误区 循证医学的证据 19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% ---Porter J, Jick H,1980 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. ---Friedman DP, 1990 身体依赖性（耐受性） 是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗 预后：良好 心理依赖性（成瘾） 以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。 目前尚无完全可靠的根治办法。 为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾 1.循证医学的实证； 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”； 3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成； 4.适时的剂量调整和严格的医学监护。 哌替啶与吗啡控释片比较表 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应（续） 哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长（半衰期约为哌替啶的4倍），易造成体内蓄积，加重神经毒性 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应 哌替啶－麻醉药品流弊的源头新的麻醉药品处方管理规定对哌替啶更加严格 卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知 麻醉药品专用卡的使用废止。 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。 2000年哌替啶消耗量比例＞20%的国家（27国, 括弧内为%） 肯尼亚(93.9), 科威特(83.3), 阿曼(77.8), 沙特阿拉伯(63.3), 老挝(60.0), 牙买加(57.1), 爱沙尼亚(57.1), 乌干达(51.5), 苏里南(50.0), 所罗门群岛(50.0), 马拉维(50.0), 圣卢西亚(50.0), 纳米比亚(46.1), 巴哈马(45.5), 洪都拉斯(42.9), 立陶宛(37.0), 斯里兰卡(33.7), 厄利特里亚(33.3), 尼泊尔(31.6), 埃塞俄比亚(31.3), 中国(28.2), 巴西(26.5), 捷克(23.5), 约旦(23.2), 格鲁吉亚(22.2), 圭亚那(22.2), 马尔他(22.2) 医生给癌痛患者处方哌替啶的原因 实际临床工作面临的问题及解决 出院带药注射剂处方为一次用量，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用 在临床的实际工作时对于癌痛病人尽量不长期使用度冷丁及其他注射剂 积极应用控缓释吗啡，逐步积累经验 在门诊和出院带药时可以配足量的吗啡，并做好向患者的宣教工作 我们必须改变我们的处方习惯 卫生部的麻醉药品处方条例让我们必须改 哌替啶是麻醉药品流弊的唯一源头 哌替啶使得大量的癌痛患者成瘾、止痛效果不理想、生活质量差 对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物 我国现有强阿片类药物 盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针 盐酸丁丙诺啡针 盐酸吗啡片 硫酸吗啡片 吗啡控释片(美施康定) 盐酸羟考酮控释片 盐酸吗啡缓释片 美沙酮片 盐酸二氢挨托啡 盐酸丁丙诺啡片 WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！ 中国医用吗啡用量趋势（千克） 吗啡－