护理不良事 件安全管理课件.pptVIP

四、加强关键问题的管理 关键制度的实施与管理 查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等 关键病人的看护与管理 疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者 关键人员的关心与管理 护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、 实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员 关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时 关键时间的掌控与管理 交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时 关键设备与药品的控制与管理 抢救设备、麻醉高浓度药品…… 五、加强风险管理 严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术 建立识别病人的核对单 执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人 防范与减少患者跌倒、压疮事件发生 建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素 针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施 保证婴儿安全，防止婴儿丢失 建立母婴分离查对卡 鼓励报告医疗护理不良事件 提倡主动报告威胁患者安全的不良事件 建立无惩罚性护理差错上报制度 分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进 六、疑难危重病人护理，层层落实把关 疑难危重病人报告访视制度： 填写报告卡，护理部质控组现场查看并指导 疑难危重病人护理专家会诊组： 副主任护师及专科护士长会诊，具体指导 重危病人护理质控组： 每季度对全院重危病人进行质量检查 危重病人床边交接班制度： 做到“三清”----病情清、治疗清、护理清 结 束 语 　　　 安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 　 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！ * 护理不良事件 安全管理 护理部 徐生银 2015-12 患者安全国内外现状 　　　文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。 患者安全的国际趋势—美国 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。 每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。 患者安全的国际趋势—美国 英国住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国由此而发生的费用一年达20亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。 英国政府在2001年7月成立国家病患安全机构负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。 患者安全的国际趋势—英国 患者安全的国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。 总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。 患者安全国内现状 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡 构成严重的不良反应者占13%。 《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。 与?“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图 由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！ 　护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，