大西洋健康系统-AtlanticHealthSystem.PDFVIP

大西洋健康系统 ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________ MORRISTOWN MEDICAL CENTER __ OVERLOOK MEDICAL CENTER __NEWTON MEDICAL CENTER __ __HACKETTSTOWN MEDICAL CENTER 100 Madison Avenue Interoffice Box 111 99 Beauvoir Avenue Interoffice Box 237 175 High Street 97 W. Parkway ATTN: Financial Counseling 651 Willow Grove Street Morristown NJ 07960 Summit, NJ 07902 Newton, NJ 07860 Pompton Plains, NJ 07444 Hackettstown, NJ 07840 ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________ 您有责任在提交填写完的财务援助申请书和证书时一并提交要求的所有文件。患者及其配偶必须各自 填写一个认证页。 请注意，可能要求您提交下列文档以外为处理申请所必需的文档。请注意，如果您超过 18 岁但未满 22 岁，并且就读于全日制学校，则需要提供身份证明以及父母或法定监护人和兄弟姐妹的信息。还需要提供父 母或法定监护人的收入和资产信息。 一张每个家庭成员的个人身份证明表格，包括父母、配偶和未成年的受赡养者。合格的身份证明形式包括：美 国驾驶执照、护照、社会安全卡、出生证明、外国人登记卡或工作证。 截至_______________（服务/申请日期）的地址证明。紧接在服务/申请日期之前的地址证明的合格形式包括 ：租赁或水电费帐单。也可以接受带患者姓名和地址的信件，但必须有服务/申请日期前 2 个月内的邮戳。不接受任何迟于服务日期的证明。不接受邮局邮箱地址。 患者及其配偶在紧接服务/申请日期前一个月、三个月或一年的总收入证明。证明文件可包括下列形式： 来自雇主的工资单（紧接在___________前的连续 4 周） 失业救济金信息（紧接在___________前的连续 4 周） 社会安全福利授予信件或表明养老金、残疾、子女抚养费、赡养费、年金等其他福利的证明。 雇主提供的带有公司信头的打印信件，说明就业时长，工资支付频率和已支付的工资总额。（不能提供近 似金额，必须为准确数值，并在证明中有 “gross”（总额）字样） 如果患者和/或其配偶自谋职业，可提供会计师关于调整后总收入证明。必须包含报税号码