腰间盘突出诊断.docVIP

腰间盘突出诊断 因外伤或退变等原因引起腰椎间盘突出并产生与突出相一致的症状、体征，称为LIDP 。LIDP 是引起腰腿痛的常见疾病之一，约占腰腿痛的20％；其中L4～5间盘突出最常见，其次是L5～S1、L3～4间盘。虽然LIDP 常见，但其正确诊断却并不容易，并往往因误诊而导致误治。 症 状 1． 腰痛 因突出间盘可刺激外一层纤维环及后纵韧带的窦椎神经纤维，故LIDP 患者常有腰背痛。腰背痛可出现在腿痛之前、之中或之后。腰背痛范围较广泛，主要在下腰部或腰骶部，疼痛性质多为慢性钝痛，也可以是急性剧痛，其发生率在LIDP 患者中占96．5％。 2．坐骨神经痛 发生率占LIDP 患者的82．6％。因腰椎间盘突出多发生在L4～5，或／和L5～S1间隙，故坐骨神经痛常见。疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿后外侧放射至外踝、足背、足趾、足跟或足底。极少数患者可出现由下往上的放射痛。除中央型突出可引起双侧坐骨神经痛或双侧交替性坐骨神经痛外，一般多为单侧坐骨神经痛。坐骨神经痛受腹压和体位变化的影响。咳嗽、打喷嚏、用力排便时疼痛加重；屈腰、屈髋及屈膝使椎管容积增大，坐骨神经松弛因而疼痛减轻。“步行不到几十米，骑车可行几十里”是LIDP 患者坐骨神经痛特点的具体写照。先腰痛后腿痛，最后腿痛重于腰痛是LIDP 病人的主要症状特点。 3．下腹部或大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出使L1～3神经根受累可出现相应神经分布区腹股沟或大腿前内侧痛。L4～5或L5～S1间盘突出亦可引起腹股沟区、会阴部的牵涉痛。窦椎神经的2／3由交感神经、1／3由躯体神经组成，L4～5、L5～S1间盘突出刺激交感神经纤维也是引起下腹部、大腿前内侧、会阴部痛的一种解释。 4． 间歇性跛行 患者行走一定距离后感腰部和腿部疼痛、麻木加重，取蹲位或坐位后，症状缓解或消失，这种表现叫做间歇性跛行。其解释为：行走时，椎管内受阻的静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血和受压程度，故症状加重；取蹲位或坐位时椎管容积扩大、静脉回流通畅，症状减轻。 5．患肢麻木或发凉 突出的椎间盘组织压迫或刺激本体感觉和触觉纤维则引起受累神经根分布区域的麻木。 突出的间盘组织刺激椎旁的交感神经纤维或窦椎神经的交感神经纤维，反射性引起下肢血管的收缩，患者自感患肢发凉，这种现象也叫做冷性坐骨神经痛。 6．神经功能损害 下肢无力或瘫痪 突出间盘压迫神经根严重、过久，可引起受累神经支配肌无力，甚至瘫痪。 括约肌及性功能障碍：中央型、巨大型或游离型突出间盘，压迫马尾神经，可引起马尾神经综合征，表现为肛门、尿道括约肌及性功能障碍，如大便秘结、排尿困难或大小便失禁、阳萎等。 体 征 1．强迫体位和异常步态 症状严重者可表现为强迫弯腰翘臀位(图1) 及拘谨或跛行步态。 2．腰椎形态及活动度 症状严重的LIDP 患者，常表现为腰椎形态的改变及活动度的减少。如腰椎生理前凸变浅、消失或后凸，凸向健侧(突出间盘在神经根腋部) 或患侧(突 出间盘在神经根肩部) ；腰前屈、后伸、侧屈及旋转范围受限。向患侧屈并 同时后伸受限是LIDP 的典型体征。 3．压痛及放射痛 LIDP并发神经根炎时，在病变棘间隙的患侧可有明显压痛， 并放射到该神经的分布区域。 4．肌萎缩及肌力减弱 由于突出间盘压迫神经根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎缩和肌力减弱。如L5脊神经受累引起拇背伸、趾背伸及踝背伸肌力减弱，S1脊神经受累引起拇屈及踝踱屈肌力减弱。 5．皮肤感觉及腱反射变化 LIDP患者受累神经分布区可出现皮肤浅感觉减退、腱反射减弱或消失，如L4神经受累时，膝反射减弱，S1神经受累时，跟腱反射减弱或消失。 6．直腿抬高试验及加强试验 LIDP累及神经根并致神经根炎时，可表现为直腿抬高试验和加强试验阳性，甚至健侧腿抬高征，又名交叉试验) 和加强试验阳性。 7．仰卧挺腹试验 患者仰卧，枕部及双足跟支撑使臀部和背部抬起，若出现患肢放射痛，即为阳性。若无放射痛，则让患者保持抬臀挺腹位作咳嗽动作或屏住呼吸至面色变红，出现患肢放射痛亦属阳性。 影像学 典型的LIDP 可有影像学变化。 1． X线平片(见图2、图3及其示意图) 显示LIDP 的间接征象，如腰椎生理前 凸变浅、消失或反曲，腰椎侧凸，间盘突出的腰椎间隙变窄、左右不等宽、前后等宽甚至前窄后宽、相对缘硬化和唇样增生、椎间孔变小以及间盘突出的位置、大小、性质(有无钙化) 、侧隐窝饱满、神经根变粗或淹没等。其诊断LIDP 的准确性为70％，主要表现为：Schmorl’S结节等。斜位片无特异性价值，但可排除椎弓根的病变。 2．CT 显示LIDP 的直接征象，如(1)间盘向后和／或侧方突出，个别的可突到椎间孔或椎间孔外口外，见图4、5、6、7及其示意图。 图1强迫弯腰翘臀位 图2左侧正位片示：L4～5隙窄，侧缘增生 右测为示意