教职员工薪资所得受领免税额申请表-元培医事科技大学会计室.DOC

元培醫事科技大學 教職員工薪資所得受領人免稅額申報表 注意事項： 1、請務必詳閱各欄上方之說明後依規定照實填報，簽名後交回會計室。 2、如有異動時，請至會計室辦理更正手續。 薪 資 受 領 人 姓 名 出 生 年月日 身份證 字 號 配 偶 姓 名 出 生 年月日 身份證 字 號 戶 籍 地 址 合於減除扶養親屬免稅額之受扶養親屬（共計 人） 依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人及其配偶之直系尊親屬合於下列條件 之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。 (1)滿六十歲者； (2)未滿六十歲，但無謀生能力受納稅義務人扶養者。 本人及本人之配偶合於上列條件之直系尊親屬有： 人 姓 名 稱謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 姓 名 稱 謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 （ ） （ ） （ ） （ ） 依照所得稅法第十七條之規定，納稅義務人之子女，合於下條件之一者，每年 每人得減除其扶養親屬免稅額。 (1)未滿二十歲者； (2)已滿二十歲，因在校就學受納稅義務人扶養者； (3)已滿二十歲，因身心障礙受納稅義務人扶養者； (4)已滿二十歲，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。 本人之子女合於上列規定條件者，計有： 人 姓 名 稱謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條件 姓 名 稱 謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 依照所得稅法第十七條之規定，納稅義務人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於下列 條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。 (1)未滿二十歲者。 (2)已滿二十歲，因在校就學受納稅義務人扶養者； (3)已滿二十歲，因身心障礙受納稅義務人扶養者； (4)已滿二十歲，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。 本人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於上列規定條件者，計有： 人 姓 名 稱謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 姓 名 稱 謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 依照所得稅法第十七條之規定，納稅義務人之其他親屬或家屬，合於下列條件 之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額，但受扶養者之父或母如屬第四條 第一款及第二款之免稅所得者，不得列報減除。 (1)合於民法第一千一百十四條第四款未滿二十歲或滿六十歲以上無謀生能力確 係受納稅義務人扶養者。 (2)合於民法第一千一百二十三條第三項未滿二十歲或六十歲以上無謀生能力確 係受納稅義務人扶養者。 姓 名 稱謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 姓 名 稱 謂 出 生 年月日 身 份 證 統一編號 符合之 條 件 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 附 註：民法第一千一百十四條：左列親屬互負扶養之義務： (1)直系血親相互間。 (2)夫妻之一方與他方之父母同居者其相互間。 (3)兄弟姐妹相互間。 (4)家長家屬相互間。 民法第一千一百二十三條：家置家長。 (1)同家之人除家長外均為家屬。 (2)雖非親屬而以永久共同生活為目的同居一家者視為家屬。 單位： 薪資受領人 （簽 章） 職稱： 填報日期