减少灌注量削弱心肺转流术后的高动力反应-独家代理BMT923胶体.DOC

《胸腔手术杂志》 BMT 923 渗透压测定仪临床使用报告一： 减少灌注量减弱心肺转流术后的高动力反应 摘要 背景：特性观察心肺转流术后的高动力反应。为了判断灌注量对高动力反应的影响，数据库研究的患者均为采用体外循环进行选择性的冠状动脉搭桥术，分成高灌注量组（2,350ml, n=20）或者低灌注量组（1,400ml, n=20）。 方法：在心肺转流术之前之后（直至术后18小时）定时测量，包括内容有血球容积、胶体渗透压、流体平衡和血液动力学特性（平均3次测量）。 结果：高灌注量组的胶体渗透压较低（16.2±0.6mm Hg）,低灌注量组为19.1±1.1mm Hg，两组间统计学p=0.0002；高灌注量组具有较突出的流体平衡（5.5±0.9L），低灌注量组为2.8±0.7L，两组间统计学p=0.0001；回路血球容积计达到22％－23％，低灌注量组有16名患者术前制备了同源血，高灌注量组无。自源血的再灌注降低了血库用血的需求量（P=0.03）.低灌注量组的平均动脉血压为83±4 mm Hg，高灌注量组为76±4 mm Hg，两组间的统计学为p=0.01。低灌注量组的心脏指数为281±40达因.秒.cm5.m-2, 高灌注量组的心脏指数为188±22达因.秒.cm5.m-2, 两组间的统计学为p=0.0009。低灌注量组的携氧为42±5ml.min-1.m-2, 高灌注量组的携氧为51±3ml.min-1.m-2, 两组间的统计学为p=0.004。两组间的影响血管活性药物无差别。 结论：减少灌注量减弱心肺转流术后的高动力反应。不但如此，采用低灌注量可以显著减少血库产品的应用量。 在日常的开胸手术中，采用体外循环是必不可少的。但是采用体外循环总是和术后的器官功能失调相联系【1】。实行心肺转流术除了由于血液暴露于人工的回流器表面激发宿主的防御机制外，还会发生一部分的病理生理改变。由于血泵灌注造成的血液稀释以及晶体心麻痹减少血浆胶体渗透压，伴随细胞间隙的扩大【3，4】。除此之外，低体温，无脉动的心肺转流术，降低流速导致血流的重新分布，有利于重要的器官如大脑，而消化道的血灌注减少【5，6】。在心肺转流术结束后，由于体温逐渐恢复的过程中外周血管扩张和持久的血液稀释，伴随着心脏输出量的减少，血管阻力的降低和过多的体液需求量，宣布了机体的高动力状态【6】。 为了防止心肺转流术后引起的胶体渗透压的降低，许多观察中心在体外循环的灌注液中加入胶体，但是常规使用这些物质一直有争议。对含胶体的灌注液同纯的晶体灌注液相比的临床优越性，没有得到普遍认可，在很多临床研究中已经得到论述【7－10】。但是在这些研究中应用大的灌注量，范围从2升到2.5升，没有达到正常胶体渗透压灌注，而增加灌注液中胶体的含量和改良的止血法有关【11】。 另外一个替代途径是尝试减少体外循环量来改善心肺转流术中的稀释不平衡，通过应用低灌注量的充氧气和符合人体工程学设计的循环通路。为了确定体外循环的低灌注量的功效，我们对进行了选择性的冠状动脉搭桥术的患者进行了数据研究，他们或者采用常规的体外循环而应用大量的灌注液，或者改良的体外循环而只应用少量的灌注液。测量方法为在心肺转流术之前之后定时测量，包括项目有血球容积、胶体渗透压、血液动力学特性和流体平衡，以及胸电阻；胸电阻是胸部体液含量改变的评估指标。 材料和方法： 研究设计 本研究中的人群来自于92－93年为了科学研究而建立的数据库。列在数据库中的60例患者在18个月内接受了由两名胸外科医生主刀的选择性的第一次冠状动脉搭桥手术。在研究期间，采用大的灌注量或者小的灌注量是随机的。研究的入选标准选择了在本研究医院里进行选择性的第一次冠状动脉搭桥手术总人数的80％。入选标准如下：（1）年龄 45－75（2）体表面积 1.80－2.20平方米（3）术前左心室的舒张末牙 5－30 mm Hg（4）大动脉cross-clamp时间 30－120分钟。一名内科医生对于选择的符合入选要求的43名患者的最终检测结果是完全不知情的，其中的21名患者应用低灌注量，23名患者应用高的灌注量。高灌注量组的3名和低灌注量组的1名从研究观察人群中排除，因为没有价值。 麻醉，心肺转流术，术后监护 手术当天的早上，患者接受早上的常用的防心绞痛药物剂量和5毫克的劳拉西泮［安定药］。麻醉诱导剂为静脉内枸橼酸舒芬太尼（新芬太尼，噻哌苯胺），剂量为3μg/kg；静脉0.1 mg/kg