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第十七章 医疗与护理文件 歙县人民医院护理部 刘海燕 体温单 医嘱单 护理记录单 学习目标 掌握医疗和护理文件的记录原则、保管要求及病历排列要求。 掌握体温单、医嘱单、护理记录单、病室报告的书写。 了解医疗护理文件记录的意义 我们要做的：绘制体温单 医嘱的处理和执行 护理记录的书写 疼痛曲线的绘制 疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 特殊医嘱 写在临时医嘱单上 （1）一天内需连续执行数次的医嘱，如测血压qh×6 （2）每天一次需连续执行数天的医嘱，如痰培养qd×3d。 2、医嘱的处理方法 （1）长期医嘱 （2）临时医嘱 （3）备用医嘱 （4）停止医嘱 （5）重整医嘱 （6）手术、分娩、转科医嘱 入院护理评估单 楣栏：姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、一般资料： （1）家庭社会情况 （2）婚姻状况 （3）联系地址 （4）病史陈述者 （5）入院方式 （6）入院诊断：是指医师在“入院记录”上书写的诊断； （7）既往史 （8）过敏史：若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素； 二、护理评估 （四评） 三、入院宣教 四、专科情况：应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等； 五、护理措施： （1） 根据病情观察、医嘱，为患者制定的生理、心理、社会方面的健康维护措施 （2）首次记录完毕，另起一行，记录者签名（右对齐），签名的下一行记录时间； （3）首页未记完的部分，可连续使用； 填写内容中如遇空项时，应画删除线“/” 四评单 ADL评分： 分 Braden评分： 分 Morse： 分 管道滑脱评分： 分 Braden评分：感觉、潮湿、活动、活动能力、 营养、摩擦力和剪切力 Braden评分——压疮风险评估与报告制度 所有新入院病人均需进行Braden评分 评分≤17分为轻度危险，需有防压疮标识及提示； 评分≤15分为中度风险，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡； 评分≤12分为重度风险，需在24小时之内上报护理部，并建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡。 院外带入压疮及院内发生压疮均需在24小时之内上报护理部，并按要求填写压疮监控表，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡。 ≤12分压疮风险或有压疮的患者均需连续进行Braden评分3天，后每3天评估一次。 患病住院的93岁老翁，因为病床护栏断裂，从床上坠地陷入昏迷，时隔半年，老人因并发症抢救无效死亡。悲痛中，家属以院方工作失职、病床质量差为由，将其告上法院。法院一审判决医院赔偿4.4万元。 10-5 18:33 患者Morse评分20分，在走廊散步，另一患者在使用微波炉热鸡蛋时鸡蛋爆炸发出剧烈响声，导致患者惊吓，脚下一滑跌倒，左额部受伤出血，立即协助患者回病房，通知医生，给以清创缝合（5针），其他部位无损伤，无其他不适主诉。安慰患者。 例： 高龄女患者，股静脉置管脱落，出血，休克，死亡。 胸管滑脱，入住ICU。 口插管、胃管、尿管 静脉留置针接头脱落 内科、外科住院患者护理记录单 书写内容及要求 1、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。 按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 2、项目内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 3、手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 4、手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。 5、心脏介入手术根据《心脏介入围手术期护理记录单》填写 危重患者护理记单 病危患者护理记录是指护士根据医嘱对病危患者护理过程的客观记 录。ICU、CCU、NICU危重患者参照相关专科患者护理记录单 书写内容及要求 1、内容包括患者