ICU诊疗手册(最终版).docVIP

PAGE PAGE 17 ICU诊疗手册 循环的管理： 动脉压的监测： 是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。 1．波形提示： 脉压差减小：心包填塞； 舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全； 血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。 2．引起有创测压误差的因素： 测压装置系统中有空气，是最常见的原因； 导管内有小栓子或小块组织； 导管在血管内移位； 换能器位置变化。 3． 有创测压管并发症： 出血； 感染； 血栓； 局部缺血； 气栓。 4．控制血压的标准： 同患者术前血压或略低即可； 如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可； PAB应≥60mmHg，为了保证肾脏灌注； 单纯的收缩期高血压，舒张压80mmHg，原则上不积极处理； 术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。 中心静脉压的监测： 1. 波形提示： a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）； a波消失：房颤； v波抬高：三尖瓣返流。 2．引起有创测压误差的因素：换能器的位置。 3．中心静脉置管术的适应症： 体外循环的病人； 大手术的病人； 应用血管活性药的病人； 长期静脉高营养的病人。 肺动脉压的监测： 右房压（CVP）； 肺动脉压； 肺毛细血管嵌入压； 心排血量； SVO2； 血温。 Swan－Ganz导管应用的适应症： 危重患者术后监护； 心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭； 肺栓塞、呼吸功能衰竭； 严重创伤，灼伤，各种类型休克； 感染所致血液动力学状态不稳定。 Swan－Ganz导管应用的并发症： 心内血栓形成； 肺动脉破裂； 肺梗塞； 空气栓塞； 心律失常； 右束支或完全性心脏传导阻滞； 导管打折扭曲； 瓣膜损坏。 表1 肺动脉导管所测的血液动力学指标 指标 来源 正常值 心排指数 CO?BSA 2.5~4.2L/min.m2 每搏输出量 CO?HR 1ml/kg 每搏指数 （CI?HR）?1000 40~60ml/beat.m2 体循环阻力指数 [（MA-CVP）?CO]?8?BSA 700~1600dyn.s/cm2 肺循环阻力指数 [（PAM-PCWP）?CO]?80?BSA 20~130dynes.s/cm2 左室做功指数 （MAP-PCWP）?SVI?0.0136 45~60g.m/m2 右室做功指数 (PAM-CVP)?SVI?0.0136 5~10g.m/m2 BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。 混合静脉血的饱和度的检测(SvO2)： 1.意义： 是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。 2.正常值： ≥65%～75%，此时不必考虑微循环的灌注量是否充足； 3.SvO2降低的常见原因： 低心排； 动脉氧饱和度降低； 哮喘； 肺动脉内分流； 组织耗氧量增加； 贫血。 动脉血气测定（ABG）： 1．意义：了解机体内环境和预测病情变化。 2．内容：PH、PaCO2、PaO2、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。 各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化 情况 HR MAP CO/CI CVP/RAP PAP/PAWP 注意 左心室衰竭 ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ 肺水肿（心源性） ↑ N,↓ ↓ ↑ ↓PAWP＞25mmHg 大面积肺栓塞 ↑ ↓,V ↓ ↑ ↑PAD-PAWP＞5mmHg ↑PVR 急性室间隔缺损 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑PAWP巨大v波 SvO2显著增高 急性二间瓣返流 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑PAWP巨大v波 SvO2未见显著增高 心包填塞 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑CVP,PAD与PAWP平 ↓RVEDVI 右心室衰竭 ↑,V ↓,V ↓ ↑ PAP↑,PAWP N/↓ ↑RVEDVI 低血容量性休克 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ 氧摄取↑SVR↑ 心源性休克 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ 氧摄取↑SVR↑ 感染性休克 ↑ ↓ ↑,↓ ↓,↑ ↑,↑ 氧摄取↑SVR↓ ↑＝增高，↓＝下降，N＝正常，V=变化，RVEDVI (右室舒张末容积指数) 心律失常 1、室上性心律失常： 1.病因： ①电解质紊乱； ②心肌再灌注损伤； ③停用β-受体阻滞剂； ④心脏容量负荷增加； ⑤低心排综合征。 2.处理： ①查找并去除病因，保持血钾在4.0~4.5mmol/l； ②首选洋地黄类药物，首剂量西地兰为0.2~0.4mg，以后每隔6小时静推0.2mg。 无效时换用乙胺碘呋酮150~300 mg （1mg/kg）缓慢静推，之后60mg/h×6h 改为30mg/h泵入。稳定24小时后，改为口服0.2g Tid。 2、室性心律失常