2型糖尿病药物联合治疗的实施策略.ppt

降血糖药物按作用机制分类 胰岛素及类似物 磺脲类、格列奈类 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 格列酮类 研究中的新降糖药 GLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂 PPAR双靶点(γ、α)制剂 降血糖药分类说明 皆作用于KATP钾通道 应用时只选其中一个品种，必要时可换品种 不合用 2 种磺脲、2 种格列奈或磺脲＋格列奈类 如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点 促胰岛素分泌/释放剂 磺酰脲类 格列奈类 降血糖药分类说明 胰岛素增敏剂 双胍类 格列酮类 作用机制及重点有别 二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出 格列酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性 此二类药联合应用明显强于单用其中一类 α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症 减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素/减轻β细胞负担 单独应用或联合用药可保持降糖作用达5年 单独应用不引起低血糖 不增加体重，反可降低体重 阿卡波糖特点及进展 促进进餐后期(60～240分钟)肠道分泌GLP-1，对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲 高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显 阿卡波糖不影响血管KATP钾通道，提示不具有类似磺酰脲类药物对心血管系统的潜在不良影响 阿卡波糖应用于2型糖尿病的全过程并奏效 糖耐量低减（IGT）阶段 预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量/减少心血管并发症？ 糖尿病早期 血糖升高较轻，β细胞功能尚可，单独用药奏效 糖尿病中后期 可与各类降糖药联合用药取得效果 磺脲类新品种、新剂型、新认识 格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，控释剂 格列美脲 磺脲类受体(SUR)结合位点的差别 结合及解离速度的差别 不同组织SUR结合的选择性 SUR1 β细胞，高血糖时关闭KATP，分泌胰岛素 SUR2A 心肌细胞，缺血时KATP开放，保护心脏免因动作 电势缩短受损 SUR2B 血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时KATP开 放，血管舒张 对心血管潜在不良影响的差别 磺脲类新品种、新剂型、新认识 节省胰岛素效果 在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少 对体重的中性作用 重度低血糖的发生率较少 降血糖的“胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作用 降糖以外的效果，抗氧化应激作用、抗血小板凝集作用 格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 作用机制：关闭KATP通道 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂酸水平的作用较强 β细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 二甲双胍 以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂 作用机制：抑制细胞表面浆细胞抗原-1 (PC-1)表达 降低空腹及餐后作用皆效果显著 对血脂谱具有利影响 不增加体重，有轻度降体重作用 不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖 降低PAI-1 适用于IGT，T2D早期，及较后作联合治疗 肥胖患者效果显著 格列酮类：罗格列酮、匹格列酮 通过激活核转录因子PPARγ调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 2～3 年，不减弱 HOMA β细胞功能 2～3 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗 胰岛素用于2型糖尿病 对空腹血糖达250～270 mg/dl，显示葡萄糖毒性状态，立即用胰岛素控制血糖，以迅速改善胰岛素抵抗及β细胞功能，数月以后可能改用或合用口服降糖药 重症监护病人呈高血糖者，应激高血糖，原潜隐糖尿病，强化胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率 速效胰岛素类似物Lispro或Aspart用于餐前，特慢类似物glargine或detemir作为基础补充可模拟生理性胰岛素分泌 口服降糖药效果不佳(1种或2种)及时合用睡前NPH，按需调量，必要时全天用胰岛素，有利于改善β细胞功能 据临床特点考虑LADA，有条件时多测GAD抗体，以合理采用胰岛素治疗 联合用药中按血糖状况选药 按不同血糖控制要求选药的参考 同时改善空腹及餐后高血糖 磺脲类、双胍类、格列酮类， 每日 2 次预混胰岛素 主要改善餐后高血糖 α-糖苷酶抑制剂，格列奈类 快速胰岛素：Lispro，Aspart 主要改善空腹血糖 睡前NPH Glargine，Detemir 不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性 非结局性指标 (临床及实验室) 血