脓毒血症液体复苏..pptVIP

脓毒症患者的液体复苏策略? 内江二院 梁正 脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。 2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症性休克相关定义 脓毒症性休克诊断标准： ①临床上有明确的感染； ②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现； ③收缩压（SBP）90 mm Hg，平均动脉压（MAP）70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念见下表 二、合并脏器功能不全的诊断指标 　　严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症： （1）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量 0.5 ml/kg/hr； （2）不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2 250； （3）血肌酐 2.0 mg/dl(176.8μmol/l)； （4）总胆红素 2mg/dl (34.2μmol/l)； （5）血小板计数 100,000μl； （6）凝血功能紊乱INR 1.5 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法  1、早期目标导向治疗 　　早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标： ①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg； ②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg； ③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr； ④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2) ≥65%。 2、复苏液体的选择及使用方法 　　建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。  　需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。 3、判断复苏成功的指标 1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。  2）、血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg尤其与Scvo2≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休