体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论.pptVIP

体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论 一、病人情况介绍 患者刘清，男，38岁。 主诉：劳力性心悸、气促一年余。 现病史：自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促，偶有咳嗽咳痰，曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸，休息后自然缓解，无咯血，无双下肢水肿，当地医院治疗效果不佳，至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。四天前受凉，出现咳嗽，咳白色粘痰，无畏寒发热。既往无晕厥，紫绀及喜蹲踞病史，年轻时曾有膝关节疼痛史。 入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅰ~Ⅱ级。 术前实验室检查： RBC4.93*10^9/L,Hb150g/L,WBC6.68*10^9/L,PLT87*10^9/L,PT13.1s,APTT38.2s,TT16.0s,FiB3.9g/L.肝肾功能正常，血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H，血清肌钙蛋白I测定0.01，蛋白基本正常，类风湿因子、抗O正常。 入院生命体征：T36.8℃,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg。 心电图：窦性心律不齐（69bpm）,左房增大。 胸片：风湿性心脏病（左房右室大）。 胸部CT：未见确切异常。 心脏彩超 AOD主动脉根径 31 (20-37), LAD左房内径 46 (19-40), EF左室射血分数 60 (50-75), LVDd左室舒张末径 53(35-56), IVSd室间隔厚度 9 (6-11), SV左室每搏量 80 (60-120)ml/B, LVDs左室收缩末径 36, LVPWd左室后壁厚度 9 (6-11), FS左室缩短率 32(34±8)%. 风湿性心脏病：1、二尖瓣狭窄（中重度）MVA1.1 2、主动脉瓣轻度关闭不全 3、肺动脉高压46（轻度）。 术前用药：原则是在不影响病人呼吸循环功能的前提下，给病人以充分的镇静，预防心动过速，但应避免镇静过度引起急性前负荷降低而导致低氧血症和高碳酸血症。 物品准备：双腔包、动脉穿刺针、静脉穿刺针、三通、CVP测压管、延长管、动脉换能器及其接头、50ml注射器、除颤仪、泵管、钢丝管、普通管、电极片、敷贴、吸入麻醉药、微量泵、100mlNS、注射皮条、止血带、棉签、碘伏 药品准备：血管活性药：硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯肾、艾司洛尔，利多卡因、麻黄素、阿托品、肾上腺素、间羟胺。其他：备血、肝素、氯化钙、胺碘酮，硫酸镁，米力农，氨力农等。全麻药品：力月西，舒芬太尼，依托咪酯，司可林，万可松（无组胺释放作用，对心血管系统影响小），丙泊酚，异氟醚或七氟醚。监护（心电图，无创血压，脉搏，氧饱。外周静脉穿刺，桡动脉穿刺，深静脉穿刺诱导前体温、血气、血糖、CVP、MAP、尿量。麻醉诱导：小剂量力月西（0.03-0.05mg/Kg)+依托咪酯（0.3mg/Kg）+舒芬太尼复合诱导，万可松。 维持：1、术中维持血流动力学稳定：避免使用可以引起心动过速、增加肺循环阻力(PVR)、降低前负荷或抑制心肌收缩力的药物。维持适当的前负荷，避免心率过快，体外循环后变力性药物的支持，维持后负荷在正常水平，避免任何原因引起的肺动脉高压。（对于单纯的二尖瓣狭窄患者可将心率控制在正常或略慢，一般以50-80bpm为好。） 2、避免缺氧和CO2蓄积以免增加肺血管阻力。 3、在CPB开始前将麻醉深度提高至能充分抑制应激反应的水平。 4、体外循环后，适当增加前负荷，降低后负荷，增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。对左室较小的二狭患者，应保持较低的左室舒张末压，维持较快的心率，以防左室破裂。 主要手术步骤 切皮和劈胸骨：麻醉管理的主要目标是使患者安全顺利过渡到体外循环，而无剧烈的血流动力学改变，要求对强手术刺激进行干预和处理（预先加深麻醉、补充容量、使用小剂量血管扩张药硝甘或负性变时药物艾洛。)为避免锯胸骨时损伤胸膜，需断开气管导管于麻醉机的连接，但要注意锯开胸骨后一定要重新恢复机械通气。 动、静脉插管：主动脉插管前应确保足够的肝素已注入循环，并且ACT在300s以上。主动脉插管时注意控制血压在较低水平，插管过程需严密监测血压。外科医生游离上下腔静脉时可采用手控呼吸以配合其操作，上腔静脉插管后需判断插管对颈静脉回流的影响。 CPB前：1、应严格限制液体的输入，尤其是短时间较多晶体液输入有可能引起急性肺水肿。2、检查以下项目：肝素已注，ACT450,麻醉加深，停止所有液体和强心药物，全流量CPB后，停用呼吸机。 CPR期间： 实验室评估：1、抗凝监测（保证足够抗凝的ACT值，及时追加肝素抗凝，注意温度的影响。）2、血细胞比容和血电解质检查（Hct一般保持在20%以上，注意高钾血症。）3、血气监测（每隔20