康复医疗机构诊疗工作常规.pptVIP

第二节 康复医学科接诊工作常规 传统康复治疗室 江西中医药高等专科学校 朱旗 第六章 康复医学诊疗工作常规 目录 第一节 康复医学的病历和治疗处方常规 一、康复医学病历 二、康复治疗处方 三、康复治疗记录 目录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接诊工作常规 二、康复治疗室工作常规 重点难点 掌握 康复医学病历的特点及内容 治疗处方的内容及种类 康复医学科接诊工作流程 熟悉 SOAP的内容 各康复治疗室工作常规 了解神经科康复与骨科康复的种类和特点 第一节 康复病历和治疗处方常规 一、康复医学病历 （一）康复医学病历的特点 （1）功能障碍为核心 （2）表现在四个方面：躯干 精神 言语 社会 （3）详细记录：支持者情况和辅助性用物 （4）康复理想结局：顺利重返社会 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 1.一般资料 （1）姓名性别（2）年龄（3）籍贯（4）民族（5）婚姻 （6）职业（7）文化程度（8）住址及联系方式 （9）入院及记录日期（10）病史陈述者及可靠性 2.主诉 病病和功能障碍情况的高度概括 如：腰痛伴左下肢麻痛，不能站立和行走三天 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 3.现病史 即“现在功能史” （1）生活能力 ①卫生活动 ②穿脱衣服 ③进食 ④站立行走 ⑤如厕等 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 3.现病史 即“现在功能史” （2）活动能力 ①翻身 ②转位 ③站立 ④行走 ⑤转移 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 3.现病史 即“现在功能史” （3）家务活动 ①做饭 ②洗衣 ③打扫 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 3.现病史 即“现在功能史” （4）认知功能 ①人物 ②事物 ③地点 ④时间 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 3.现病史 即“现在功能史” （5）交流功能 ①语言交流 ②非语言交流 ③书写交流 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 4.既往史 即“过去史” （1）生长发育 （2）体质情况 （3）感官语言 （4）呼吸系统 （5）心血管系统 （6）消化系统 （7）泌尿生殖 （8）神经系统 （9）骨关节肌肉 5.个人史 （1）个人生活 （2）职业 （3）心理 （4）社会 （5）月经生育史 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 6.家族史 主要指“遗传史” 7.体格检查与功能检查 （1）内容 ①外表及生命体征 ②皮肤及淋巴结 ③ 头、眼、耳、口腔和咽部 ④呼吸、心血管系统 ⑤ 腹部及泌尿生殖系统 ⑥骨关节肌肉、神经系统 ⑦专科检查 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 7.体格检查与功能检查 （2）目的 ①寻找功能缺陷 ②寻找继发障碍 ③评估现能力，明确康复重点及目标 8.康复评定 ①运动 ②平衡 ③步态 ④日常生活 ⑤交流 ⑥认知 ⑦心理测验 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 9.诊断 小结→ 原则→诊断 （1）临床诊断 指疾病诊断 （2）功能评定 ①损伤 ②残疾与残 目前我国无统一康复医学功能诊断的标准和名称 第一节 康复病历和治疗处方常规 （二）康复医学病历内容 10.康复诊疗方案 SOAP：以患者现存的医疗及康复在内的各项问题为中心， 以解决问题为目标的