胸痛诊断与鉴别诊断2.pptVIP

急性胸痛的鉴别诊断 龙岗区人民医院心血管内科罗玉梅 胸痛的定义： 原发于胸部或放射到胸部的疼痛感 胸痛发生机制： 各种剌激因子（缺氧、炎症、组织坏死、理化因子变化、肌张力改变、癌浸润等）剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 胸部解剖 胸痛的解剖分类 胸痛分类： 分三类：胸壁病变 胸腔脏器病变　 　　　　邻近脏器病变：如腹腔脏器病变 胸痛产生的机制: 1.胸痛感觉纤维 肋间神经感觉纤维：司胸壁痛觉，属躯体感觉神经纤维，具有感觉敏锐，定位精确的特点 迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维  胸痛的病因 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋神经痛、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动瘤、肺动脉高压、 心脏神经官能症等。 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。 其他：急性胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 胸痛的病因分类 鉴别胸痛诊断的意义 识别胸痛的危险程度 特别是威胁生命的胸痛！ Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度 问诊要点 发病年龄、起病缓急、诱因。 胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛、加重与缓解的方式。 伴随症状： 呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度 既往史 （一）病史 1．疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：疼痛与呼吸运动相关； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后疼痛，与吞咽相关 2．性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛 3．持续时间和影响因素 (1).心绞痛：3-5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 4．胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病 5．既往史 有无类似胸痛发作史、高血压、糖尿病、吸烟、嗜酒等心血管疾病的危险因素 （二）体检 一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp 望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音 (三)、实验室及特殊检查 1．??血常规，尿常规 2．?胸片 3.　心电图:常规12导联（如果考虑心源性胸痛刚行18导联） 注意：约50%AMI的ECG可无异常－－强调动态观察 4.　生化检查 :　心肌酶，尤其是肌钙蛋白和CK-MB AMI早期心肌酶可正常 －－强调动态观察 肾功能、血电解质、血糖、血尿淀粉酶、凝血功能 5.　B超 6.　CT7.　心脏彩超 临床常见五大致死性胸痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性肺梗死 张力性气胸 急性胰腺炎 急性心肌梗死诊断要点 疼痛特点：一般为心前区压榨性疼痛，可放射到颈部、上腹部及左臂，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油含服不能缓解，可伴濒死感，少数病例以休克或急性左心衰为首发症状。 常有高龄、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等危险因素，或有动脉硬化病史。 辅查：心电图及心肌酶动态改变，冠脉造影为金指标 主动脉夹层诊断要点 疼痛特点：疼痛剧烈，痛即达顶峰，不易被止痛药缓解，常伴背痛 常伴有血压升高 既往史：常有高血压病史 心电图、心肌酶可正常或轻度异常，主动脉CT平扫+增强或彩超可以确诊 急性肺梗死诊断要点 疼痛特点：常为突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血及持续的低氧血症等症状 。 诱因：常有周围静脉血栓形成、服用避孕药、静脉炎及长期卧床等。 体查：患侧肺部叩呈浊音、呼吸音减弱 心电图可出现SIQIIIT