胎盘早剥临床诊断与处理.pptVIP

胎盘早剥的临床诊断与处理 病例介绍 患者吕**，女，28岁，因“停经6月，下腹痛7+小时，加重1小时”于2017-04-11 17:07收入本区。 病史 LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停经1＋月验尿EIPT（＋），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。 有高血压病史2年，未服药，未监测血压。 查体 血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺听诊无异常。 腹隆，宫底脐上两横指，可及强直性宫缩，未及胎心音，阴查：宫口未开，宫颈Bishop评分3分，胎膜存。 辅助检查 血常规：HB 118g/L,PLT 169x10^9/L 凝血四项：PT 13.1s，Fbg1.01↓g/L，TT23.3↑s 肝功、肾功无异常 急诊床边B超：宫内单死胎，胎儿大小约24+周，胎盘早剥。 诊断 1.胎盘早剥 2.慢性高血压并发子痫前期？ 3.胎死宫内(孕24+周) 处理 予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖宫取胎术，患者及其家属不同意手术，报告医院总值班，予患者及其家属反复沟通交待病情后18:50患者同意手术。 气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常，19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁，2/3与宫壁剥离，剥离面见血块及血液1000ml，胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。 处理 术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红细胞5U纠正贫血，冷沉淀12U补充凝血因子。 术后腹部切口明显渗血，阴道流血无凝血块。 血常规：HB 77 ↓ g/L，PLT 59 ↓ x10^9/L,凝血：PT 18.3 ↑ s，Fbg 0.24 ↓ g/L，TT 29.9 ↑ s 考虑DIC，再次予申请输冷沉淀12U补充凝血因子。 输血后腹部伤口渗血情况好转，阴道流血见血凝块。 复查血常规示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42 g/L。 胎盘早剥 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 病因 孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变。 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。 病因 机械性因素：外伤；32-34周外转胎位术矫正胎位；脐带30cm或脐带绕颈,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后形成血肿。 病因 宫腔压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出过快，羊水过多破膜时羊水流出过快，使宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位而剥离。 病因 子宫静脉压突然升高：晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。 其他高危因素：如高龄产妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等 病理分类 子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 临床表现 根据病情严重程度分为3度 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： ①轻微腹痛或无腹痛 ②贫血不明显 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符 ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 II度：胎盘剥离面积1/3左右 症状： ①常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关 ②无阴道流血或少量阴道流血 ③贫血程度与阴道流血量不相符 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显） ③宫缩有间歇 ④胎位可及，胎儿存活 临床表现 Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2 症状： ①临床表现较II度加重 ②休克症状 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松 ③胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。 辅助检查 B超：可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。 有一定的局限性，特别是胎盘附着于后壁时，但可排除前置胎盘。 辅助检查 实验室检查：了解贫血程度及凝血功能。 重症患者应行以下检查： DIC筛查试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定； 纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。 并发症 DIC： 重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生DIC。可出现皮