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中心静脉导管血栓预防及处理 医务科 2015/04 参考文献 血液净化标准操作规程 （2010版） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版) 中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成及其药物预防的研究进展 中心静脉导管血栓的预防及处理 中心静脉置管与深静脉血栓的关系 中心静脉导管在血液净化中的应用优点 适合于大多数病人 可以在多部位留置 不需要反复穿刺血管 对血流动力学影响小 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘那样等待成熟。 缺点 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 感染和血栓形成高发 穿刺部位静脉狭窄或梗阻 外表不美观，不舒适 使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间 中心静脉导管的类型 导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等 导管的弹性 硬、半硬、弹性 导管的长度和内径 单腔、双腔、三腔 使用时间 临时性、长期性 血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管non-tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管)和带隧道带涤纶套导管(Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 （2014年中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)） 静脉血管通路选择 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 无隧道无涤纶套导管标准置管方法采用Seldinger技术。大多数患者优先选择右颈内静脉置管，心力衰竭患者可以首选右股静脉置管。尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部x光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。 穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道无涤纶套导管穿刺插管的技术，方可进行带隧道带涤纶套导管置入操作。带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。依次最后选择股静脉或锁骨下静脉的解释：我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管，具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立AVF，在长期维持性血液透析患者，锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑制作上臂AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。 三种中心静脉置管的比较 导管相关性血栓 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成(CVC-related DVT)是中心静脉导管(CVC)置入后,导管所在的深静脉或其邻近的深静脉血栓形成(DVT)。 导管相关性深静脉血栓形成不仅可导致导管功能丧失,且深静脉血栓脱落可能导致肺血栓栓塞症(以下简称肺栓塞)。肺栓塞是院内非预期死亡的常见原因之一,故预防应重于治疗。 总发生率在2-26%，股静脉置管血栓发生率在21.5%，锁骨下是1.9%，颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍。 在不同人群因危险因素是不同的。在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率为74％，而在一般成年癌症患者其发生率为30％～60％，儿童的发生率则为50%。 DVT大多发生于下肢深静脉，上肢DVT相对少见。Jofe等进行了上肢与下肢DVT发病率的研究，结果显示，下肢DVT的发病率为89％，上肢DVT的发病率为11％，上肢DVT中55％证实为CVC—related DVT，多元回归分析表明，形成上肢DVT的风险，CVC置入者是无CVC者的7．3倍。 中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人，但是以无临床症状为主，有临床症状的平均为5％，甚至更低，而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也低。 发病机制 DVT的发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明。1856年德国病理学家Virchow提出血管内凝血三大要素：血管内膜损伤、血流瘀滞、血液高凝状态。 CVC置入后破坏了血管完整性，血管内皮细胞产生促凝血因子，血小板活化，促使血液凝固。这些变化