病例讨论-伤寒2014年.pptVIP

* * * 血培养：最常用的确诊依据，病程第1～2周阳性率约90%，第3周末降至45% 粪培养：病程第2～3周阳性率约70%，第4周末降至35% 尿培养：病程第2～3周阳性率约30%，第4周末降至15% 骨髓培养：各期阳性率均高于血培养，并且较少受抗菌药物影响 玫瑰疹刮取物培养：不作为常规 十二指肠引流胆汁培养：很少应用 * * 发病后伤寒杆菌检出率（%） 一周血 二周便 三周骨髓皆可选 * * * Q1：该患者的诊断 ? 肠穿孔 ? 肠穿孔原因，伤寒并发症 Q2：支持诊断的依据 ?临床表现特点 ? 流行病学资料 ? 一般实验室检查 ? 进一步检查…… 肥达反应 细菌培养 * * 血培养：伤寒杆菌 渗出液培养：伤寒杆菌 诊断：伤寒肠穿孔 项目 结果 参考值 肥达试验H 1:160 1:160 肥达试验O 1:80 1:80 肥达试验A 1:40 1:80 肥达试验B 1:40 1:80 肥达试验C 1:80 1:80 病例二 诊断依据 流行病学资料：伤寒患者接触史，不洁饮食史，不洁饮水史；流行季节与流行地区 临床资料：典型临床经过和临床表现 实验室资料：嗜酸性粒细胞计数减少，肥达反应，细菌培养 * * * * 典型伤寒病理及病程示意图 诊断标准 提示病例（Suspect）：伤寒的临床特点+嗜酸性粒细胞计数减少和/或肥达反应阳性 疑似病例（Probable）：提示病例+伤寒的流行病学特点 确诊病例（Confirmed）：疑似病例+细菌培养阳性 * * 流行性感冒：上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过1周 传染性单核细胞增多症：上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过3周 急性细菌性痢疾：腹部压痛多在左下腹，有里急后重，很少有白细胞计数减少 疟疾：体温波动多伴随寒战，驰张热型多见，血和骨髓涂片可查见疟原虫 败血症：驰张热型或双峰热型多见，血培养有助于鉴别 结核病：不规则热型多见，PPD或OT试验及影像学检查有助诊断 亚急性细菌性心内膜炎：驰张热型多见，心脏杂音，微血栓脱落的栓塞表现，血培养有助于鉴别 * * * * ×××，女，16岁，学生，2010年6月4日晚饭后突起畏寒、发热，体温40.2℃，伴头痛、乏力，咽痛 当晚社区卫生中心就诊，血常规：WBC 5.5*10^9/L,N 46.6%, RBC 5.03*10^12/L,Hb 140g/L,PLT 145*10^9/L，尿常规（-），拟诊“上感” 予“阿昔洛韦”静滴×3天，地塞米松5mg肌注一次，“川贝止咳糖浆、感冒退热颗粒”等口服 三天后体温仍37.8～39.8℃，同时胃纳明显减退，伴有腹胀，无腹痛腹泻等，仍干咳，头痛，全身疲倦，乏力 * * 6月9日赴××中心医院就诊。查血常规WBC 8.0*10^9/L, N66%,嗜酸性粒细胞1.0% RBC 3.60*10^12/L, Hb 122g/L, PLT 108*10^9/L，尿常规：尿蛋白+，酮体++。胸片：未见明显异常。B超示：肝脾肿大，肠系膜淋巴结肿大。 给予“头孢三嗪+阿昔洛韦”静滴治疗，6月11日肝功能报告ALT 338U/L，AST 95U/L，SB’/SB 6.3/18.4 umol/L，A/G 46.3/27 g/L，FN 0.247g/L，TBA 7.5 umol/L，遂于2010年6月12日来本院就诊。 * * T38.2℃，P78次/分，R22次/分，BP110/68mmGH 身高156cm，体重45KG 推车入病房，自主体位，神志清，精神较萎，少气懒言，对答切题。皮肤巩膜未见明显黄染，未见皮疹、出血点，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，全腹未及压痛反跳痛，腹部胀气明显，肝肋下3.0cm，质软，轻触痛，叩痛（+），脾肋下1.0cm，质软，触痛（-），叩痛（-） 患者母亲诉患者放学后常在小店购买汉堡薯条，与家中饲养的小豚鼠共食，2天前小豚鼠突然死亡。 * * 血常规：白细胞 4.52*10^9/L,中性粒细胞 50.6%, 嗜酸性粒细胞0.4% ，单核细胞6.0%，淋巴细胞43%，中性粒细胞绝对数2.29*10^9/L ，淋巴细胞绝对数1.94*10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对数0.018*10^9/L，RBC 3.70*10^12/L，Hb 120g/L，PLT 106*10^9/L。 凝血指标：PT 11.2 PTA100% 肝功能： ALT358U/L，AST100U/L，SB’/SB 5.0/17.4 umol/L，A/G 40.2/27 g/L，FN 0.247g/L，TBA 6.8umol/L，LDH455 U/L，葡萄糖3