护理不良事 件分析与改进.pptVIP

质量管理工具在临床中的应用 ——护理不良事件的分析与改进 主要内容 一、护理安全（不良）事件的概述 护理不良事件的定义 护理不良事件的分级 0级:事件在执行前被制止. Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害. Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理. Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理. Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理. Ⅴ级:永久性功能丧失. Ⅵ级:死亡. 常见的护理不良事件 不良事件的发生机率 对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰ 但对于发生的病人将是100% 不良事件发生以后。。。 不良事件发生以后。。。 不良事件发生以后。。。 不良事件上报的现状。。。 冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 不良事件上报的现状。。。 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中有27%未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。 如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 不良事件上报的意义 ?有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。 对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。 ——JCI高级顾问侯森博士 别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训 自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训 自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教 训，这是最可悲的教训。 发生主要原因 案例1：给药错误 事件调查： What: 输液药物床号加错 When: 3月10上午10：00 Where: 某医院外科病房 Who: A1班一护士 How: 把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上 Extent: 输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。 原因分析之--- 头脑风暴法 是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法. 主要原因 不良事件分析柏拉图 对策拟定 2—How? 对策实施 对策实施(一) 对策实施(二) 对策实施(三) * * 二、护理安全（不良）事件案例分析与改进 由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者都有。 美国 与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件 中国 在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件 中国 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 不良事件的分类 正确的医疗造成的不可预防的伤害 医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害 1管路滑脱 2压疮 4输液相关事件 3跌倒 6坠床 5给药错误 8患者自杀 7识别错误 9烫伤 10其它 1 2 3 病人 危害 威胁病人生命安全 增加病人痛苦 增加病人费用 病人满意？ 员工满意？ 社会满意？ 医院效率 医院信誉 医院效益 拟定对策 实施 . 报告 护士长 护理部 发生差错事件 原因分析 找出要因 效果确认 . 针对处理 降低伤害 1 2 3 4 5 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 不良事件上报的意义 ?不良事件上报不代表临床结果， 但能显示对安全的重视程度。 对事不对人，重视每一件事， 透过小事预防大问题！ 善于主动学习和借鉴他人经验 服务不一致 评估不足 沟通不良 违规操作 个人自律 能力不足 管理不当 设备缺陷 实习生带教 危机四伏 ◆事件回顾 某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。。。 鱼骨图分析 What Why Where When Who 2--HOW？？？ 采用5W2H思考方法 何时做？时限？ How to do ? How much ?