围麻醉期石肺栓塞.ppt

定义： 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 其中，99%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE） 肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重。 在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。 流 行 病 学 发病率： 美国每年发病率60~70万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。 日本发病率是美国1/5左右 法国年发病数超过100,000例 英国每年达65,000例（仅住院病人） 意大利则至少达60,000例 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） 欧美人种易发？饮食习惯不同？ 发病相近，误、漏诊过多？ 我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%--30%，占器质性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高达10%--14% 心脏瓣膜伴心力衰竭者约有1/2—2/3发生肺栓塞； 老年骨折死亡患者中，高达50%--70%并发肺栓塞； 肺栓塞中80%--90%为40岁以上患者。 死亡率（极高） 美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡 日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡 病因： 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。 血栓： 促使静脉血栓形成的因素： 1、血流缓慢 2、创伤和感染并累及周围静脉 3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等 4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等） 脂肪栓塞： 骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害 骨粘合剂的应用： 骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期活动 进入骨髓腔，产热可高达80—90℃。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故室内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性 研究表明： 骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施 （文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒） 空气栓塞： 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死 羊水栓塞： 常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。 急性肺栓塞的促发因素： 1、腹部手术 5、肥胖 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 4、血液病 8、长期口服避孕药 分类（按可诊断范围） 无临床症状肺栓塞——临床不能诊断 伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断 有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断 急性广泛型肺栓塞（死亡率极高） 急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压） 急性肺栓塞的病理生理 PE的病理生理学变化： 肺血管床的横截面积突然减少，右心后负荷剧增，出现右心衰；同时气体交换障碍 而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低血压，心源性休克 肺栓塞 肺动脉阻塞 神经体液因素 肺动脉收缩 支气管收缩 肺动脉高压 通气/血流比值失调 急性右心衰 低氧血症 心搏出量减少 休 克 临床表现及诊断 临床表现： 取决于栓子的大小和肺血循环状态 无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。 常见症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕