压疮危险评估额与预防.ppt

指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。 五、病例分析 1病例分析一 病例摘要 患者李某某，男，71岁，于2010年4月3日因摔伤致右下肢疼痛5小时入院。患者神志清楚，留置尿管、大便正常、食欲差。入院诊断为右胫骨骨折，予以平卧抬高患肢、脱水、抗炎等对症支持治疗。 （2）Braden评分 感知：患者意识正常 计4分 潮湿：留置尿管及大便正常 计3分 活动能力：平躺于床上 计3分 移动能力：患肢受限于抬高 计3分 营养摄入：可能不足 计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计2分 （3）结果判断 Braden评分总分为17分，判断为 压疮发生的轻度危险 （4）采取措施 ■入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的轻度危 险，24h内报告伤口骨干护士 ■每2-4h翻身一次，有翻身记录卡 ■床边及护士站有标识 ■每周复评记录一次 2 病例分析二 （1） 病例摘要 患者，陈某某，女，35岁，于2010年6月12日因右下腹剧烈疼痛2小时入院。患者神志清楚，二便正常。入院诊断：急性阑尾炎。予以严格卧床休息、制动、禁食及对症支持处理。 （2）Braden评分 感知：患者意识正常 计4分 潮湿：患者为正常大、小便 计4分 活动能力：患者活动受限，卧床 计1分 移动能力：不能自主更换体位 计1分 营养摄入：患者禁食 计1分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计2分 （3）结果判断 Braden评分总分为13分，判断为 压疮发生的中度危险 （4）采取措施 ■入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的中度危 险，24h内报告护士长和经治医生 ■使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 ■床旁及护士站有标识 ■侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势 ■每三天复评记录一次 3 病例分析三 （1） 病例摘要 患者，程某某，65岁，男性。于2010年10月10日因车 祸伤致头颈部疼痛，四肢活动受限，神志模糊，二便失 禁，全身多处擦伤2小时入院。入院诊断：颈椎高位截瘫。 因尿失禁给予留置导尿，因患者使用呼吸机辅助呼吸时， 极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予留置鼻胃管。 （2）Braden评分 感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分 感觉能力受限 计1分 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁 计2分 活动能力：患者活动受限，卧床 计1分 移动能力：不能自主更换体位 计1分 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食 计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计1分 （3）结果判断 Braden评分总分为8分，判断为 压疮发生的高度危险 （4）采取措施 入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长并签字 24h内上报护理部 每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况 每日评估计分一次 使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位 侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势 与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理 皮肤清洗每日、温水40-45、中性清洗液、勿用力、擦洗同时帮助患者进行关节运动，洗毕干燥皮肤涂抹润肤露 使用便洁袋 压疮预报与报告表在临床的使用 骨科 邓旭 2010-10-15 主要内容 一、压疮概