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病历无纸化的必要条件 解放军总医院 张震江 电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面： 医疗信息的记录、存储和访问功能； 利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能； 为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。 这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。 ——中国医院信息化发展研究报告（白皮书） 依据《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中对电子病历的定义：是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和知道干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 病案扫描系统，对病历资料（不包含检验报告）进行扫描存储。主要目的是解决调阅和复印的问题。 2010年国家科技部十一五科技支撑计划“军民协同共建医疗服务示范工程”顺利结题，对区域内医疗信息的共享进行了探索和实践。 谢 谢 * 电子病历与医院信息化建设新趋势 2010年新卫生论坛 无纸化一直是数字化和信息化的最终目标，在很多行业，比如邮政、质检、海关、税务等，全部或者大半部分日常业务处理已经实现了无纸化，但是在医疗行业，尤其是病历无纸化的进展还依旧缓慢。 病历无纸化的意义 病历无纸化所需要的条件 我院在病历无纸化方面所作的尝试 展望 纲 要 1 病历无纸化的意义 从微观层面，病历无纸化能够为医护人员的日常工作提供方便，提高工作效率，提高医疗质量，为知识库的建立提供基础，降低消耗等。 从宏观层面，病历资料在医院内部、医院之间，医院与其他单位（如保险、医保）之间交换和共享更便捷。是临床数据中心的前提条件。 2 病历无纸化的必要条件 法律层面的条件 医疗信息的全数字化 医疗操作过程的全数字化支撑 病历内容的可追溯 数据长期存储和安全 法律层面的条件 2004年颁布的《中华人民共和国电子签名法》中，明确电子签名法不适用于“法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形” 2009年7月卫生部印发《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，2009年12月试行 2009年9月卫生部发布《电子病历基本规范（征求意见稿）》，明确了电子病历的用途，2010年2月试行 医疗信息的全数字化 依据《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 医疗操作过程的全信息化支撑 医疗工作中除了病历资料之外，还需要医嘱执行单、各类申请单、知情同意书等医疗文书。 如果实现病历的全电子化，必须要对这些文书提供信息化的支撑。例如，护士医嘱床旁执行，检查预约系统等。 病历内容的可追溯性 无纸化病历需要解决病历内容的可追溯问题，即需要记录病历内容在何时、由何人修改或者书写的日志。 电子签名能解决所有问题吗？ 医疗设备直接生成的报告如何处理？ 如何准确记录医疗过程时间？ 知情同意书的电子化支撑。 尚缺乏监管机制。 数据长期保存和存储安全 按现行的《医疗机构管理条例实施细则》规定，病人的门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。解放军总医院仅放射科PACS年数据年增量为10T，仅仅按照目前规模计算，30年仅放射科就需要300T的数据存储空间。 病历资料是患者的隐私，需要较高级别数据访问的控制。 3 我院所作的尝试 2001年承担北京市自然基金课题《电子病历的研究与实现》，在电子病历结构化、数字签名、时间戳等方面进行了深入的研究。 医院陆续建设了HIS、检验、放射PACS、超声、内镜、DSA、病理、核医学、心电图、眼科、耳鼻喉科等信息系统。 与浙江大学联合开发了电子病历系统，实现医生病历书写的电子签名。 4 展望 医疗信息共享是医疗信息化的最终目标之一。医疗病历无纸化是必然过程。病历无纸化的推进过程，是促进医疗过程数字化建设的过程，是促进医疗数字化规范的过程，也是促进医疗数据安全保存以及更为深入利用的过程。要真正实现病历资料的无纸化，技术上需要具备一定条件，管理和政策上也需要跟得上，还有很多工作要做。 * * * * * * * * * * 电子病历与医院信息化建设新趋势