病历书写诊牵断方法.pptVIP

病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 病程记录 日常病程记录：经常性、连续性记录 日期 内容：病情变化、检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施和效果、各种诊疗操作记录、对临床诊断的补充、修改及依据、医嘱的变更及理由、向患者及家属告知的内容等。 病情稳定的至少3天记录一次（与教材有变化） 病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊申请和会诊记录 转科记录 病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 病程记录 交接班记录 阶段小结 抢救记录 死亡记录 死亡讨论记录 病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 手术相关记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 术后病程记录 病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 出院记录 要求：入院日期、出院日期、入院情况（主要病史、阳性体征、异常辅助检查结果）、入院诊断、诊疗经过（住院期间主要检查及结果、主要治疗及结果、手术患者术中主要发现、有无并发症、切口愈合情况）、出院诊断、出院情况（患者出院时尚存在的症状、体征、异常辅助检查及转归、未愈者需说明出院原因）、出院医嘱及注意事项、医师签名。 病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 知情同意书 知情同意书(最终版).doc 病情告知书 手术同意书 诊断方法 诊断疾病的步骤 1、搜集资料(病史、体格检查、辅助检查)。 2、整理与分析、评价资料。 3、做出初步诊断。 4、确立及修正诊断。 临床思维 临床思维的要素和几种思维方法 临床诊断思维的基本原则 诊断思维中应注意的问题和临床思维的误区 诊断方法 临床诊断的内容和格式 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病诊断 要求：病名规范；选择好第一诊断；避免遗漏； 诊断顺序可按传统习惯排列 诊断方法 举例 1.风湿性心瓣膜病（病因诊断） 二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断） 心房纤维颤动（病理生理诊断） 心功能Ⅲ级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症 病历书写 Principles of case record  教学大纲---2学时 [目的要求] 1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格式正规、内容完整、结合实际的住院病历。掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建立初步诊断的基本原则及方法。 2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内容。了解诊断的种类、内容和格式。 教学大纲---2学时 [授课内容] 1．病历书写的重要性和基本要求。 ---重点 2．住院病历书写的内容与格式，。---重点 3．临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书写方式。 ---难点 1. 什么是病历？ 2. 我们为什么要写病历？ 3. 病历书写有哪些规则和要求？ 4. 病历书写的种类、格式和内容 什么是病历？ 回顾 世界上最早的病历： 公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛----医神阿克勒庇俄斯神像------祭司为这些病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。 中国最早的病历 《史记》中为淳于意作传时，曾摘录了他的25份诊籍（病历） 什么是病历？ 回顾 据《新闻晚报》报道　 ８月１０日，北京市协和医院向公众展出其１９２１年建院以来的优秀病历。协和医院建院９０多年来的所有病历从未销毁，至今已达到２４０余万册。在展品中，不乏诸多名人病历，如梁启超（1926.3）、孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹等历史名人的病案，它们具有医学、文化、历史等多重价值，堪称“活着的历史”。 什么是病历？ 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 我们为什么要写病历？---重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 病历书写的基本规则和要求 内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利 归纳为：真实性 系统性 完整性 病历书写的种类、格式和内容 病历书写的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 急诊病历 住院病历 病历书写的种类、格式和内容 门诊初诊病历 封面：一般项目，食物、药物过敏史 就诊医院，科别